Abses paru: akut dan kronis, pengobatan dan gejala

Radang selaput dada

Dalam kasus abses paru bentuk abses di rongga. Tergantung pada bentuk - akut atau kronis, mungkin ada berbagai gejala abses paru-paru. Pasien memerlukan perawatan wajib untuk mencegah perkembangan komplikasi dan kebutuhan untuk operasi.

Apa itu

Abses paru-paru disebut proses inflamasi pada organ pernapasan, yang mengarah pada pembentukan rongga berdinding tipis di dalam paru-paru dengan eksudat dan nanah di dalamnya. Seringkali penyakit ini muncul sebagai komplikasi pneumonia, menyebabkan proses nekrotik dalam struktur jaringan.

Dalam situasi yang jarang terjadi, pembentukan rongga dengan dinding tipis diamati ketika bronkus tersumbat, yang menyebabkan oksigen berhenti makan di daerah yang rusak, yang melemahkan kemungkinan perlindungan kekebalan tubuh dan menyebabkan penetrasi infeksi. Pilihan lain untuk pembentukan rongga purulen adalah melalui infeksi darah, ketika tubuh manusia memiliki fokus inflamasi yang luas.

Gejalanya tergantung pada jenis patogen, penyebab infeksi dan berbeda jika abses akut atau kronis. Seseorang dengan penyakit seperti itu membutuhkan perawatan, jika tidak, perkembangan penyakit tidak dapat dihindari, peralihannya ke tahap yang lebih parah dengan sejumlah besar komplikasi dan, seringkali, perlu intervensi bedah.

Kode ICD-10

Penyakit yang dipertimbangkan termasuk dalam kelas J85 menurut klasifikasi ICD-10, yang meliputi abses paru dengan dan tanpa pneumonia, dengan gangren dan nekrosis.

Alasan

Abses paru sendiri terjadi karena infeksi yang berbeda sifatnya - jamur, bakteri, dll. Paling sering, penyakit ini terbentuk ketika terinfeksi Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, streptococci dan lainnya.

Jika seseorang sehat, maka penetrasi agen ini ke dalam sistem paru tidak mungkin, tetapi kehadiran pneumonia, bronkus terobosan, lesi infeksi parah dan komplikasi lainnya, memungkinkan munculnya nanah dan dahak dengan gejala dan tanda eksternal yang sesuai.

Biasanya, abses di paru-paru muncul:

  • Setelah pneumonia berat atau jika tidak diobati dengan benar;
  • Ketika isi saluran pencernaan dibawa ke dalam sistem pernapasan;
  • Karena tumpang tindih bronkus dengan embolus;
  • Dalam sepsis, ketika infeksi berkembang begitu banyak sehingga ada fokus reaksi inflamasi dalam tubuh, dari mana lingkungan mikro patogen menyebar melalui tubuh melalui aliran darah.

Selain alasan itu, ada sejumlah faktor pemicu yang secara signifikan meningkatkan risiko pajanan abses paru:

  1. Menghirup asap rokok, pasif dan aktif;
  2. Penyakit flu;
  3. Kecanduan alkohol yang kuat;
  4. Paparan hipotermia;
  5. Keadaan imunodefisiensi;

Berbagai penyebab mengarah pada kebutuhan untuk mengklasifikasikan patologi untuk memastikan perawatan yang akurat dan efektif. Lokalisasi abses di paru berbeda, yang terdeteksi selama diagnosis menggunakan sinar-x. Berdasarkan lokasi, ada serangkaian gejala yang berbeda.

Lokasi abses paru adalah:

  • Pusat;
  • Periferal terletak di area periferal;

Untuk alasan, penyakit ini dibagi menjadi beberapa bentuk berikut:

  • Primer, ketika reaksi inflamasi muncul setelah cedera serius pada dada;
  • Sekunder, yang merupakan komplikasi penyakit lain, misalnya, pneumonia atau lesi bronkial;

Yang paling penting dari sudut pandang pengobatan adalah klasifikasi berdasarkan durasi keberadaan patologi. Menurut indikator ini, penyakit ini dibagi menjadi:

  • Abses paru akut, berlangsung hingga satu setengah bulan dari pemulihan setelah.
  • Abses paru kronis berlangsung lebih dari 1,5 bulan, ketika gejala muncul selama eksaserbasi, kemudian menghilang dengan remisi.

Sifat dari perjalanan penyakit ini adalah:

  • Paru-paru, ketika hanya munculnya sesak napas dan batuk dengan dahak terlihat dalam gejala;
  • Sedang dengan tanda dan gejala sedang;
  • Parah, dengan gejala yang jelas dan adanya ancaman gangren paru dan konsekuensi serius lainnya;

Gejala

Kehadiran berbagai tanda abses paru berhubungan langsung dengan bentuknya - kronis atau akut dan durasi patologi. Pada tahap awal, dengan lokasi perifer dari rongga kecil dengan dahak purulen, gejalanya kadang-kadang sama sekali tidak ada. Adalah mungkin untuk mendeteksi penyakit setelah melewati rontgen dada atau fluorografi, yang akan memberi sinyal untuk pemeriksaan yang lebih mendalam.

Tajam

Kami menggambarkan serangkaian gejala yang diamati pada abses paru akut, yang berbeda dalam dua tahap perkembangan.

Saat membentuk rongga dengan nanah dan eksudat, tanda-tanda berikut dicatat:

  1. Keracunan;
  2. Peningkatan suhu;
  3. Nafsu makan buruk, sakit di kepala;
  4. Kehadiran nafas pendek dengan aktivitas minimal;
  5. Batuk melengking;
  6. Sensasi menyakitkan dari sifat yang berbeda di dada;
  7. Kerusakan yang cepat;

Intensitas gejala ditentukan oleh jumlah dan ukuran abses di paru-paru, jenis patogen, adanya komplikasi latar belakang. Rongga eksudatif terbentuk rata-rata hingga satu setengah minggu, biasanya menyebar dari beberapa hari hingga beberapa minggu.

Setelah membuka pustula, tahap kedua fase akut dimulai. Dahak dan massa purulen memahami bagian dalam paru-paru, sementara saat bernafas mereka naik dan keluar melalui sinus hidung. Pada titik ini, pasien merasakan peningkatan gejala yang nyata.

Gejala utama dari tahap kedua adalah adanya batuk yang tiba-tiba basah dengan dahak purulen. Kondisi ini disebut "ekspektasi dengan mulut penuh", volume keluarnya bisa mencapai satu liter.

Kemudian, fase akut hampir sepenuhnya menghilang, keracunan dan semua gejala yang terkait mereda, suhu turun, pasien mulai makan, tetapi gejala sesak napas dan kelemahan dengan nyeri dada tetap ada.

Kronis

Abses kronis dikatakan terjadi ketika, setelah fase akut dan setelah atau tanpa pengobatan, abses berlangsung selama lebih dari 1,5-2 bulan. Promosikan transisi ke keadaan lokasi di bagian bawah paru-paru, yang membuatnya sulit untuk mengeluarkan dahak yang sputtered. Faktor yang memperburuk: masalah dengan sistem kekebalan tubuh, penyakit internal.

Abses paru kronis ditandai dengan gejala berikut:

  1. nafas pendek;
  2. batuk berdahak;
  3. kelemahan;
  4. kelelahan;
  5. peningkatan berkeringat;
  6. penampilan seperti gelombang dan lenyapnya tanda-tanda yang digambarkan;

Komplikasi

Jika Anda tidak mengobati abses paru-paru, maka ada risiko berkembang:

  • Pendarahan paru;
  • Empyemas pada pleura paru;
  • Kegagalan pernafasan;
  • Bronkiektasis sekunder;
  • Pyopneumothorax;
  • Septicopyemia;

Diagnostik

Untuk mengembangkan taktik pengobatan yang efektif, penting untuk secara akurat mendiagnosis abses paru. Dasar diagnosis adalah jalannya prosedur rontgen dada. Secara umum, diagnosis membutuhkan:

  • Pasien yang mempertanyakan gejala;
  • Pemeriksaan eksternal;
  • Memperoleh hasil tes darah umum, yang mengungkapkan adanya respons peradangan tubuh;
  • Tes darah biokimia;
  • Pemeriksaan dahak ekspektoran untuk mengidentifikasi lingkungan infeksi, yang penting untuk pengobatan dengan antibiotik;
  • Foto rontgen toraks, menunjukkan ukuran dan lokasi abses;
  • Computed tomography, melengkapi pemeriksaan X-ray, jika perlu, data yang lebih akurat;
  • Menjalani fibrobronchoscopy, yang memungkinkan untuk menilai secara rinci kondisi saluran pernapasan dan mengidentifikasi formasi abnormal di dalamnya

Foto 2. Hasil diagnostik menggunakan x-ray

Perawatan

Kemungkinan berhasil menyembuhkan abses akut dan mencegah transisinya ke kursus kronis dengan kebutuhan akan pembedahan semakin tinggi, pengobatan sebelumnya dimulai. Cara mengobati lesi - konservatif dengan bantuan obat-obatan atau dengan bantuan operasi bedah diselesaikan dalam diagnosis. Pertimbangkan kedua metode ini.

Perawatan medis pertama dilakukan, dilakukan dengan bantuan:

  1. antibiotik;
  2. mukolitik;
  3. antiseptik
  4. ekspektoran;
  5. obat imunostimulasi;
  6. obat yang mengurangi keracunan;
  7. metode terapi oksigen;

Selain minum obat, pasien diperlihatkan prosedur yang bertujuan untuk mengeluarkan dahak secepat mungkin dari sistem pernapasan. Ini dicapai dengan:

  • Drainase postural;
  • Senam pernapasan;
  • Pijat dada yang bergetar;
  • Sanitasi bronkoskopi;

Operasi

Perawatan bedah pasien mengalami kondisi ketika metode konservatif belum menunjukkan kemanjuran. Metode yang digunakan untuk melakukan operasi tergantung pada tingkat kerusakan dan tahap perkembangan abses paru:

  • Tusukan adalah prosedur untuk menusuk abses, menghilangkan nanah dan mencuci dengan larutan antiseptik dengan antibiotik;
  • Dengan thoracocentesis, drainase rongga tercapai;
  • Dalam kondisi kebocoran parah, sebagian atau proporsi paru harus diangkat;

Penulis: editor situs, tanggal 12 Maret 2018

Abses paru-paru

Karakteristik umum penyakit

Abses adalah akumulasi nanah di jaringan berbagai organ manusia. Untuk abses paru biasanya terlokalisasi di dalam jaringan paru-paru, sementara perkembangannya secara signifikan mempersulit perjalanan komorbiditas dan sering menyebabkan kondisi patologis yang parah.

Abses paru - gejala dan gambaran klinis penyakit

Dalam ilmu kedokteran, adalah umum untuk membedakan abses paru-paru gangren, akut dan kronis. Semua bentuk ini muncul sebagai akibat dari aerasi jaringan paru-paru dan peradangan selanjutnya, yang mengganggu aliran darah di dalam organ dan berkontribusi pada produksi racun. Gangren paru-paru disebabkan oleh flora piogenik (stafilokokus, streptokokus, Escherichia coli), serta mikrobakteri, jamur, dan parasit.

  • abses paru akut ditandai dengan nyeri hebat di dada, hemoptisis, sesak napas, batuk berat dengan dahak purulen. Kondisi pasien sementara dapat membaik setelah rongga abses dilanggar di bronkus. Pada saat yang sama, sejumlah besar dahak dengan bau busuk khas tiba-tiba dilepaskan;
  • abses paru kronis terjadi pada latar belakang eksaserbasi dan remisi. Selama eksaserbasi, pasien memiliki tanda-tanda abses akut. Selama remisi, intensitas nyeri dada berkurang, namun jumlah dahak purulen meningkat pada seseorang, ada batuk menggonggong, keringat malam. Selain itu, pasien cepat lelah.

Jika Anda tidak mendiagnosis abses paru akut tepat waktu dan tidak merawatnya, maka penyakit ini dapat berkembang menjadi bentuk gangren. Gangren paru-paru adalah peradangan bernanah dari jaringan paru-paru yang dengan cepat menyebar ke seluruh permukaan organ dan menyebabkan nekrosis.

Sebagai aturan, pria mendominasi di antara pasien, yang cukup alami, mengingat bahwa itu adalah bagian kuat dari manusia yang menyalahgunakan merokok dan alkohol, yang menyebabkan terganggunya fungsi normal saluran pernapasan bagian atas.

Perhatikan bahwa abses paru-paru, yang tidak dirawat dengan benar, memerlukan munculnya banyak komplikasi serius. Di antara mereka ada baiknya disorot:

  • perdarahan paru;
  • rongga abses terobosan dengan perkembangan pyopneumothorax;
  • amiloidosis;
  • bronkiektasis sekunder;
  • septikopiemia.

Abses paru - pengobatan dan prognosis

Diagnosis dini penyakit dan pengobatan yang diresepkan segera memiliki pengaruh paling langsung pada keberhasilan perawatan pasien. Ini hanya mungkin jika gangren paru-paru ditentukan oleh spesialis berkualifikasi tinggi dalam kondisi laboratorium diagnostik modern.

Diagnosis abses paru merupakan indikasi mutlak untuk intervensi bedah. Tujuan dari operasi ini adalah untuk membuka rongga bernanah, menjaga pengosongan dan drainase nanah. Jika pasien memiliki abses dangkal organ internal, pengobatan dapat dilakukan berdasarkan rawat jalan. Dalam kasus lain, pasien harus dirawat di rumah sakit mendesak di departemen bedah.

Karena gangren paru menyebabkan nekrosis jaringan, seorang pasien dapat diresepkan tusukan dengan aspirasi nanah. Pada saat yang sama, persiapan enzim dan antibiotik dimasukkan ke dalam rongga organ untuk mencegah penyebaran proses inflamasi dan regenerasi jaringan yang cepat. Reseksi (pengangkatan organ) dilakukan hanya jika seseorang didiagnosis dengan abses paru kronis lanjut, yang telah menyebabkan banyak komplikasi dan perubahan permanen pada organ internal.

Setelah abses paru dibuka dan diangkat, perawatan terdiri dari pemberian nutrisi, transfusi darah dan pengganti darah. Antibiotik digunakan dengan hati-hati, dengan mempertimbangkan sensitivitas individu mikroflora terhadapnya. Hasil yang baik menunjukkan cara terapi khusus - gamma globulin dan staphylococcal toksoid. Dalam beberapa kasus, pasien ditunjukkan koreksi gangguan metabolisme.

Adapun prediksi. Jika seorang pasien memiliki abses paru akut tepat waktu, maka prognosis untuk pengobatan menguntungkan. Tentu saja, pernyataan ini berlaku untuk kasus-kasus di mana peralatan modern dan semua persiapan yang diperlukan tersedia untuk dokter. Operasi yang terlambat atau operasi yang tidak memadai menyebabkan seseorang yang mengembangkan abses kronis atau gangren paru-paru. Keberhasilan perawatan dalam situasi seperti itu tergantung pada kualifikasi staf, tingkat perkembangan peradangan dan karakteristik individu pasien.

Abses paru kronis

Abses paru kronis - hasil abses akut yang tidak sembuh, yang sudah memakan waktu 2-3 bulan sejak timbulnya penyakit hingga berkembangnya jaringan fibrosa dan bronkiektasis di lingkar rongga, terutama pada abses multi-bilik atau multipel.

Sering terbentuk pada pasien paru kronis - pada kanker paru-paru, aktinomikosis, dll.
Biasanya terjadi dengan eksaserbasi demam, di mana keadaan kesehatan secara umum memburuk, rasa sakit di samping dicatat, produksi dahak meningkat, dan pasien perlu dirawat di rumah sakit; di antara eksaserbasi, pasien sering mempertahankan kondisi kesehatan yang memuaskan dan bahkan kinerja parsial. Selain perubahan yang lebih persisten di paru-paru, terdeteksi secara klinis dan radiografi, perkembangan gangguan trofik adalah karakteristik: jari-jari dalam bentuk stik drum, kadang-kadang osteoarthritis beracun, regenerasi organ amiloid, edema cachectic, anemia. Di luar periode eksaserbasi, darah putih sedikit bervariasi.
Hasil pada kasus lanjut biasanya fatal, kadang-kadang setelah perjalanan jangka panjang, dari cachexia, gagal ginjal (dengan amiloidosis), gagal jantung (dengan pneumosklerosis) atau komplikasi lain, seperti pada abses akut.

Diagnosis dan diferensial diagnosis nanah paru. Pengenalan dini nanah paru dengan klarifikasi bentuk penting untuk prediksi dan perawatan yang tepat waktu. Dalam kasus radang paru-paru, pengenalan yang mungkin mungkin terjadi bahkan sebelum abses menembus gambaran klinis (berkeringat tanpa adanya empiema!) Dan data radiologis; harus diingat bahwa bau mulut dan batuk diamati ketika dinding abses menipis sebelum terobosan. Rongga dengan tingkat radiologis kadang-kadang terbentuk tanpa gambaran yang jelas secara klinis dan membutuhkan perawatan segera yang kuat.

Gambaran klinis dapat redup, dapat diubah, misalnya, dengan abses dari benda asing, dengan perkembangan lambat dan eksaserbasi periodik; Dalam kasus ini, sejarah cara yang aneh, bahkan pada orang dewasa sering memberikan indikasi langsung. Abses yang keluar dari organ tetangga lebih mudah dikenali jika fokus purulen primer didiagnosis.
Pada awalnya, fenomena paru tidak terlalu khas dan tumbuh lambat. Abses kanker dikenali oleh tanda-tanda penyakit ini, yang membutuhkan pemeriksaan cermat dari seluruh pasien (dislokasi mediastinum, saraf terjepit, pembuluh darah, metastasis kelenjar getah bening, dll.), Serta pengenalan penyakit paru-paru primer dan pleura (actinomycosis, sifilis).
Sangat penting, seperti dalam kasus penyakit pada organ lain, untuk membedakan dari bentuk akut yang sebenarnya, yang memberikan prognosis terbaik, eksaserbasi proses kronis - nanah kronis, yang dikenali oleh fibrosis dan "jari-jari gendang", akibat cachexia mayor.
Perbedaan nanah kronis dengan bronkiektasis sekunder di sekitar rongga dari bronkiektasis yang BENAR dengan abses kronis perifer adalah kepentingan sekunder karena metode pengobatan yang sama dan prognosis yang sama. Rongga bronkial lebih baik daripada rongga abses yang sebenarnya, diisi dengan iodolipolum. Pneumonia kronis dan pneumosklerosis hampir jarang terjadi tanpa pembentukan rongga.
Abses amuba, biasanya tunggal, besar, terletak di lobus kanan bawah, terjadi ketika abses hati menyebar melalui diafragma atau tanpa kerusakan pada hati dan bahkan tanpa kerusakan usus yang jelas; nanah berwarna cokelat khas yang mengandung amuba; abses rentan terhadap pecahnya kapsul berserat. Dimulai dengan nyeri sisi kanan, batuk kering, hemoptisis, ditandai dengan perkembangan yang lambat. Gelombangnya seperti gelombang, dengan cachexia yang terlambat, dahak berwarna coklat dikeluarkan. Seringkali ada infeksi sekunder rongga dengan bakteri purulen ketika properti abses dan perjalanan klinis penyakit berubah. Kematian terjadi sebagai akibat dari septikemia, perdarahan masif, metastasis otak.
Perbedaannya dari rongga tuberkulosis jika terdapat nyeri paru paru yang lebih tajam, terdapat lebih banyak dahak, dan memiliki sifat murni purulen dan tidak mengandung batang tuberkulosis; kerusakan unilateral pada lobus bawah lebih sering dicatat; leukositosis lebih jelas. Kombinasi abses paru dan TBC dimungkinkan (jarang), terutama penampilan basil tuberkulum dalam dahak selama fusi purulen dari fokus TB paru lama.
Pengeluaran nanah dengan "mulut penuh" juga dapat terjadi ketika empiema, abses pleura, abses subphrenic, menekan echinococcus hati, dan pyonephrosis (yang disebut muntah paru palsu) dikosongkan.
Pada pneumonia croup, abses harus dibedakan dari komplikasi yang lebih sering - empiema interlobar; secara radiologis, bayangannya lebih luas, diseksi spontan terjadi lebih lambat daripada dengan terobosan abses pasca-pneumonia.
Pada neopneumotoraks parsial, tremor suara tidak meningkat, karena, tidak seperti abses, dalam kasus ini tidak ada infiltrasi jaringan paru-paru di sekitar rongga.
Diferensiasi berbagai bayangan bulat pada radiografi dijelaskan pada bagian echinococcosis paru.

Pencegahan dan pengobatan abses paru kronis

Penurunan jumlah nanah paru dikaitkan dengan perjuangan sistematis melawan infeksi pernapasan - influenza, dll., Dengan pengobatan spesifik awal pneumonia dengan penisilin, sulfonamid, dll., Dengan perawatan mulut yang lebih baik dan peningkatan daya tahan tubuh secara umum.
Penyembuhan yang energetik dan, jika mungkin, radikal nanah paru-paru sangat penting.
Pengobatan nanah paru terdiri dari menerapkan rejimen umum, kemoterapi, gejala dan tindakan bedah. Sekitar setengah dari kasus abses akut tanpa komplikasi dapat disembuhkan sepenuhnya dengan metode konservatif yang dilakukan dengan benar.

Pasien dengan abses akut harus diberikan tirah baring di bangsal yang terang, luas, berventilasi baik, makanan berkalori tinggi dengan jumlah protein hewani dan vitamin (terutama A dan C) dan agen penambah nafsu makan (menghilangkan bau mulut pada rongga mulut, anggur, kepahitan) dan memperkuat lainnya acara; Di antara mereka, efek menguntungkan dari transfusi darah berulang 100-200 ml, dicatat oleh banyak penulis Soviet, persiapan hati, dan juga infus glukosa, harus ditekankan. Penunjukan kalsium klorida yang bermanfaat. Adalah mungkin untuk memulai pengobatan dengan penisilin secara intramuskular dan, jika mungkin, secara bersamaan intratrakeal (melalui kateter atau melalui tusukan trakea dengan jarum) dengan dosis besar sulfonamida; Novarsenol, alkohol intravena (nomor resep 194) kurang efektif. Penisilin diresepkan 500.000 unit atau lebih per hari selama 2-3 minggu atau lebih; intratraine masuk 100000-200000 unit setiap hari; sulfonamid (sulfazin, sulfidin) diberikan melalui mulut hingga 100,0-200,0 per kursus (di bawah kendali jumlah leukosit, berhati-hati terhadap komplikasi dari urin saluran ekskresi, leukopenia, serta fenomena kulit dan demam obat). Povarsenol sangat dianjurkan untuk gangren sebagai obat melawan spirochetes (Tushinsky). Dimulai dengan dosis tunggal 0,15, naik perlahan (jika terjadi hemoptisis, hentikan pemberian obat!) Menjadi 0,3-0,45 setiap 3—4 hari; total 2,5-3,0 obat per kursus diberikan. Kalium permanganat yang digunakan sebelumnya (20–50 ml larutan 0,1% intravena), asam natrium benzoat, heksamin, dan banyak agen lain hanya memiliki sedikit efek. Beberapa pendukung menemukan serum anti-gangren, yang ditunjukkan selama infeksi anaerob, pengobatan dengan autovaccine dan garam dapur (misalnya, 200 ml larutan 10% intravena), serta radioterapi. Ketika abses amebik diobati dengan emetine (lihat Abses hati).
Langkah-langkah yang bertujuan untuk mengosongkan rongga dengan lebih baik dan mendisinfeksi dengan menebalkan dan mendehidrasi isinya penting. Pengisian ulang drainase ditunjukkan dengan abses lobus bawah yang paling sering dikosongkan, terutama ketika bronkus drainase dikeluarkan dari tepi atas rongga; pasien menyebar dari tepi sofa atau meja terbalik selama 15-20 menit (dan hingga satu jam) 2-3 kali sehari atau berbaring berjam-jam tanpa bantal dengan ujung bawah tempat tidur terangkat 15-25 cm, dengan dahak berbau stagnan hilang dengan batuk tinggi. Jumlah dahak, terutama bagian serous, berair, secara drastis mengurangi pengeringan terus-menerus atau kehausan, dengan hanya 1-2 gelas cairan per hari dan sejumlah besar cairan setiap 4-5 hari bagi ginjal untuk mengeluarkan racun. Namun, pada tahap paling akut, dengan prevalensi keracunan, serta dalam pengobatan dengan sulfonamid, diperlukan sejumlah besar cairan. Berarti simtomatik untuk mengurangi bau dahak, kecuali Novarsenol di dalam vena, diresepkan di dalam balsamic (terpenthida, terpinehydrate, guaiacol, creosote, minyak kayu putih), obat kumur yang sering, dengan batuk yang tajam - kodein, dionin (bukan morfin!), Mengganggu.
Dalam perjalanan pengobatan, di samping radiografi berulang, disarankan untuk membuat, terutama jika tidak ada perbaikan yang signifikan, pada bronkoskopi minggu ke-3-4 untuk mengenali kemungkinan adanya benda asing atau kanker bronkus yang memerlukan perawatan khusus.
Dengan tidak adanya perbaikan yang signifikan, setelah 1-2 bulan (biasanya 6 minggu) dari permulaan abses akut, indikasi tertentu dibuat untuk operasi pneumotomi (tahap tunggal atau dua, tergantung pada kondisi abses dan celah pleura) dengan pengobatan penisilin segera sebelum dan sesudah operasi. Dalam proses progresif toksik dengan disintegrasi nekrotik yang besar, mereka beroperasi bahkan lebih awal, bahkan 10-14 hari setelah timbulnya penyakit.
Tusukan rongga dengan diperkenalkannya penisilin, yang dilakukan di beberapa klinik, berbahaya karena kemungkinan perkembangan radang selaput dada yang sangat parah, dahak yang parah pada dinding dada, emboli otak udara. Pengenaan pneumotoraks buatan (bahaya piopneumotoraks) dan operasi frenico-eczeresis (mengurangi ventilasi pada lobus bawah dan dengan demikian meningkatkan pertumbuhan bakteri anaerob) tidak dianggap tepat.
Sangatlah penting bahwa perawatan sesudahnya bahkan untuk kasus abses akut terjadi secara menguntungkan dengan rejimen umum yang rasional, klimatoterapi, mengingat bahaya kembalinya penyakit, terutama di musim semi dan musim gugur.
Dalam perawatan abses kronis dilakukan dengan alasan yang sama.

Perawatan konservatif, termasuk drainase bronkoskopik dan pneumotomi, biasanya dapat diharapkan hanya menerima keberhasilan parsial atau sementara. Intervensi radikal pada abses kronis hanyalah reseksi lobus (lobektomi).

Bab 3. Abses dan gangren paru-paru.

Abses paru kronis.

Banyak penulis mencoba menetapkan kriteria sementara untuk transisi dari proses infeksi-destruktif akut ke bentuk kronis dan atas dasar ini untuk menentukan indikasi untuk perawatan bedah radikal.

Persyaratan 2-3 bulan diambil sebagai kriteria [Esipova IK, 1956; B. I. Fedorov, W.-L. Epstein, 1976] dan bahkan 1 bulan [Bakulev A.N., Kolesnikova R.S., 1961] dari awal penyakit, setelah itu abses dianggap kronis. Persyaratan kriteria ini sempurna.

Abses paru kronis

Jelas bahwa, sesuai dengan tanggal kalender, tidak ada perubahan kualitatif pada kondisi pasien. Selain itu, selama 2-3 bulan, hasil pneumonitis akut pada banyak pasien tidak dapat dianggap sebagai ditentukan.

Dalam istilah-istilah ini, pada beberapa pasien, proses infeksi-destruktif yang berlarut-larut berlanjut dalam bentuk subakut, pada yang lain, ini adalah pertanyaan tentang sebagian atau bahkan pelepasan sepenuhnya dari fenomena akut, tetapi cara-cara transformasi lebih lanjut dari rongga sisa di paru-paru tetap tidak jelas. Obliterasi, transformasi menjadi formasi seperti kista asimptomatik atau pembentukan abses kronis adalah mungkin.

Menurut pendapat kami, abses dapat dianggap kronis hanya setelah proses inflamasi berlanjut di rongga sisa kerusakan setelah remisi. Gagasan-gagasan ini tidak membatasi indikasi intervensi radikal dalam kasus proses subakut yang berkepanjangan dari proses infeksi-destruktif setelah perawatan intensif selama 2 bulan atau lebih.

Manifestasi klinis abses paru kronis beragam dan tergantung pada tingkat keparahan dan fase proses inflamasi. Selama remisi, beberapa pasien tidak membuat keluhan sama sekali dan dibedakan oleh aktivitas fisik yang tidak terbatas.

Dalam kebanyakan kasus, ada batuk sedang dengan dahak purulen atau mukopurulen, kadang-kadang hemoptisis. Hemoptisis persisten kadang-kadang merupakan satu-satunya manifestasi abses kronis. Seringkali, pasien mencatat sesak napas saat aktivitas fisik, nyeri di dada di sisi lesi dengan napas dalam, demam ringan di malam hari, berkeringat di malam hari.

Pada pemeriksaan, perubahan yang nyata mungkin tidak ada, namun, beberapa pasien memiliki kulit kekuning-kuningan, sianosis ringan pada bibir, beberapa lag dalam bernafas pada bagian dada yang terkena, deformasi khas falang terminal ("stik drum", "gelas arloji").

Di daerah yang terkena, kadang-kadang hanya sedikit suara perkusi yang redup, pernapasan yang melemah atau keras, dan mengi campuran, meningkat atau menghilang setelah batuk, terdeteksi. Perubahan hemogram minimal: kadang-kadang peningkatan ESR, kecenderungan anemia. Kemungkinan proteinuria.

Dengan perkembangan amiloidosis ginjal, satu atau beberapa tingkat gagal ginjal dipastikan. Pemeriksaan fungsi pernapasan menunjukkan masalah ventilasi campuran atau restriktif.

Pada survei radiografi di daerah penghancuran sebelumnya, pneumosklerosis yang luas atau kurang dicatat, dengan latar belakang yang rongga terlihat dalam sebagian besar kasus bentuk tidak teratur (Gambar 3.9).

Pada banyak pasien, tidak mungkin untuk mengidentifikasi rongga dalam gambar survei, yang pada satu waktu memberi P. A. Kupriyanov dan A. P. Kolesov (1955) alasan untuk mempertimbangkan "pneumosclerosis setelah abses paru-paru" bentuk khusus mual paru kronis.

abses non-kronis. Seringkali, dalam kasus-kasus seperti itu, diagnosis "pneumonia kronis" dibuat, terutama jika pada periode akut penghancuran itu tidak dikenali dan dianggap sebagai pneumonia konfluen atau kelompok.

Namun, jika, setelah penghancuran dilakukan di masa lalu (termasuk yang diperlakukan sebagai pneumonia), proses inflamasi terus berulang di daerah yang terkena, hampir selalu mungkin untuk mengidentifikasi rongga abses kronis yang ditutupi oleh perubahan pneumosklerotik di sekitarnya dengan menggunakan metode sinar-X khusus.

Bantuan luar biasa diberikan oleh tomogram yang dilakukan dengan hati-hati (Gbr. 3.10). Dalam bronkografi, tidak selalu mungkin untuk membedakan rongga abses karena patensi drainase bronkus yang buruk, tetapi dalam lingkaranya, bronkus cacat dan bronkiektasia sekunder dengan lokalisasi tidak khas untuk bronkiektasis sering ditemukan.

Bronkografi pada abses kronis sangat penting untuk identifikasi bronkiektasis sekunder pada lobus paru yang berdekatan (seringkali mendasari), yang dalam banyak kasus menentukan perluasan lingkup intervensi bedah (Gbr. 3.11).

Kadang-kadang keracunan purulen kronis dimanifestasikan oleh osteoarthropathy umum [Kolesnikov I.S., Vikhriev B.S.,

Abses paru kronis

1973]. Pasien mengalami nyeri pada sendi dan tulang tubular yang panjang. Secara radiografis mendeteksi deformasi artritis dan lapisan periosteal di daerah diafisis tulang tubular yang panjang dengan pusat osifikasi yang terletak tidak merata di periosteum departemen ini.

Frekuensi eksaserbasi abses kronis berbeda: dari 1 kali dalam 2-3 bulan hingga 1 kali dalam beberapa tahun, tetapi lebih sering hingga 2-3 kali setahun. Onset eksaserbasi sering dikaitkan dengan infeksi virus atau pendinginan tubuh ("dingin"). Selama eksaserbasi, biasanya batuk meningkat.

Jumlah dahak awalnya menurun (karena gangguan fungsi pengeringan bronkus), dan kemudian meningkat lagi. Kadang-kadang dari awal eksaserbasi jumlah dahak meningkat, menjadi jelas purulen dan memperoleh bau yang tidak menyenangkan. Suhu tubuh naik ke angka subfebrile atau bahkan febrile. Menggigil terjadi, keringat malam bertambah atau muncul. Nafsu makan berkurang atau menghilang. Mungkin hemoptisis.

Pada pemeriksaan, warna kulit pucat atau sedikit pucat, terkadang sianosis bibir, dicatat. Pada beberapa pasien, peningkatan area suara perkusi tumpul di area perubahan patologis pada jaringan paru dicatat.

Auskultasi ditentukan lebih berlimpah, daripada pada periode remisi, rales dengan berbagai ukuran. Daftarkan anemia, peningkatan ESR, leukositosis dengan pergeseran formula leukosit ke kiri, granularitas toksik neutrofil. Perubahan urin yang diamati selama remisi dapat berlanjut.

Pada radiografi di bidang pneumosclerosis, bayangan infiltratif dari satu atau tingkat lain terungkap, kadang-kadang menutupi rongga yang didefinisikan di masa lalu. Dalam kasus lain, tingkat cairan horizontal yang sebelumnya hilang terjadi di rongga, yang memudahkan diagnosisnya.

Berlawanan dengan latar belakang proses eksaserbasi, bronkografi tidak praktis, karena dahak tebal yang melimpah di bronkus, mengaerasi dan mengeringkan area yang terkena, mengganggu penetrasi agen kontras dan mendistorsi data yang diperoleh. Durasi eksaserbasi berkisar antara 2-3 minggu hingga 2 bulan atau lebih.

Perawatan konservatif pada periode eksaserbasi secara umum berhubungan dengan pengobatan pneumonitis destruktif akut dengan tingkat keparahan sedang. Secara umum, abses kronis menjadi indikasi yang tidak diragukan untuk perawatan bedah, karena terapi konservatif tidak mampu menghilangkan perubahan patologis yang persisten pada jaringan paru-paru.

Kontraindikasi terhadap intervensi radikal hanya dapat berupa usia tua, gagal jantung berat, fungsi hati dan ginjal abnormal yang tidak terkompensasi, tumor ganas yang tidak dapat dioperasi dan beberapa komorbiditas dan kondisi serius lainnya. Diabetes, dikompensasi dengan diperkenalkannya obat yang sesuai, kontraindikasi untuk operasi tidak.

Hal yang sama harus dikatakan tentang amiloidosis ginjal tanpa gagal ginjal berat, karena pengobatan radikal abses kronis adalah satu-satunya cara untuk menghentikan peningkatan disfungsi ginjal.
Operasi untuk abses paru kronis dilakukan setelah persiapan yang hati-hati: penekanan maksimum infeksi dan koreksi homeostasis yang terganggu dan reaktivitas imunologis.

Pada prinsipnya, pengobatan eksaserbasi pada pasien yang tidak memiliki kontraindikasi untuk operasi harus dipertimbangkan sebagai persiapan untuk itu.

Kesulitan tertentu muncul dengan hemoptisis berat dan perdarahan paru selama periode eksaserbasi. Pada pasien seperti itu, angiografi bronkial yang sesuai dengan embolisasi vaskuler terarah, melebar pada area proses patologis (Gambar 3.12).

Biasanya ini memberikan hemostasis persisten dan menghindari intervensi darurat yang terkait dengan risiko tambahan. Jika hemoptisis dan perdarahan adalah satu-satunya manifestasi dari abses kronis, intervensi endovaskular tersebut mungkin merupakan tahap akhir dari perawatan.

Pembedahan untuk abses paru kronis adalah dengan mengangkat bagian-bagian paru yang terkena oleh proses patologis. Dalam kebanyakan kasus, dimungkinkan untuk membatasi lobektomi.

Abses paru kronis

atau bilobektomi. Namun, pada sejumlah pasien, perubahan patologis menangkap kedua lobus atas dan bawah di wilayah segmen II dan VI yang berdekatan.

Selain itu, bronkiektasis sekunder dapat berkembang di lobus paru yang berdekatan dengan abses kronis yang terkena. Dalam kasus seperti itu, perlu dilakukan pengangkatan seluruh paru (pneumonectomy). Pada empiema pleura kronis, intervensi seperti pleurobectomy (bilobectomy) atau pleuropneumonectomy dilakukan.

Pada empiema pleura kronis, intervensi seperti pleurobectomy (bilobectomy) atau pleuropneumonectomy dilakukan.

Hampir semua operasi untuk abses paru kronis secara teknis sulit, traumatis, dan sering disertai dengan kehilangan darah yang signifikan. Oleh karena itu, mereka harus dilakukan oleh ahli bedah toraks berpengalaman di fasilitas medis yang lengkap.

Kematian di rumah sakit dalam perawatan bedah abses kronis berkisar antara 3 hingga 10% [Sazonov AM, Leshchenko VI, 1978]. Sebagian besar yang dioperasikan secara klinis pulih dan kembali bekerja.

Abses paru kronis
(gangren paru-paru, penghancuran bakteri paru-paru, pneumonia abses, gangren, dan nekrosis paru-paru)

Penyakit pernapasan

Deskripsi umum

Abses paru kronis adalah abses paru akut yang tidak diawetkan yang telah dikronifikasi dan dilanjutkan dengan pergantian periode remisi dan eksaserbasi.

Sebuah rongga terbentuk di paru-paru, dikelilingi di pinggiran oleh konglomerat paru-paru yang berubah secara ireversibel dan jaringan ikat, dideformasi oleh bronkus dan bronkiektasis. Menurut statistik, setiap abses akut kedua puluh adalah kronis.

Staphylococcus, terutama strain yang kebal terhadap hampir semua obat antibakteri, menempati urutan pertama di antara faktor-faktor penyebab abses kronis. Staphylococcus, Escherichia, Proteus menunjukkan kurang partisipasi dalam proses ini. Tetapi agen penyebab mikosis dalam hadir dalam dahak pada semua pasien ini, tanpa kecuali. Transformasi abses akut menjadi kronis berkontribusi pada sejumlah keadaan, yaitu:

  • drainase yang tidak lengkap dari rongga destruktif, mengakibatkan gangguan dengan pengurangan;
  • banyak rongga besar yang berada di dalam paru-paru yang sama;
  • kehadiran sekuestor di dalam rongga, yang, dengan menutup mulut bronkus yang mengalihkan, mendukung peradangan bernanah;
  • pengembangan adhesi pleura yang menghambat runtuhnya rongga;
  • pembentukan rongga sisa kering;
  • melemahnya pertahanan tubuh secara tajam.

Abses paru kronis dapat terbentuk dan bertahun-tahun setelah menembus cedera dada karena fakta bahwa fragmen luka tidak sepenuhnya dihapus dari parenkim paru pada satu waktu. Nanah kronis terbentuk dalam proses tinggal lama di bronkus benda asing, serta melanggar fungsi drainase mereka.

Gejala abses paru kronis

  • Batuk dengan jumlah dahak yang signifikan, dipisahkan pada siang hari (sekitar setengah panjangnya).
  • Hemoptisis.
  • Bau busuk dari mulut.
  • Nyeri di bagian dada yang terkena pada ketinggian napas.
  • Kelambatan setengah bagian dada yang terkena saat bernafas.
  • Pengurangan setengah bagian dada yang terkena.
  • Peningkatan pernapasan selama pekerjaan fisik ringan dan saat istirahat.
  • Kondisi subtitle
  • Gangguan tidur, kehilangan nafsu makan dan kinerja.
  • Wajah pasta.
  • Penebalan ujung-ujung terminal jari-jari, lempeng-lempeng kuku menonjol.

Diagnosis abses paru kronis

  • Hitung darah lengkap: peningkatan kadar leukosit, pergeseran formula leukosit ke kiri, peningkatan laju sedimentasi eritrosit selama eksaserbasi. Leukositosis neutrofilik dan limfopenia selama remisi. Anemia ditandai dengan keracunan parah.
  • Urinalisis: proteinuria, cylindruria.
  • Tes darah biokimiawi: dysproteinaemia, pengurangan albumin dan protein.
  • Studi tentang sistem hemostasis: peningkatan kandungan fibrinogen.
  • Komposisi elektrolit darah: hipokalemia.
  • Spirography: gangguan fungsi pernapasan dari tipe restriktif.
  • Fibrobronchoscopy Memperjelas sifat dan tingkat keparahan perubahan pohon trakeobronkial di zona proses purulen-destruktif.
  • Computed tomography of paru-paru: mengungkapkan tanda-tanda langsung nanah - rongga dengan dinding tebal berisi cairan dan sekuestrasi, serta bronkiektasis atau emfisema pada jaringan paru-paru di sekitarnya.

Pengobatan abses paru kronis

Terapi konservatif pada sejumlah besar pasien hanya merupakan awal intervensi bedah. Dalam kasus yang jarang terjadi, intervensi bedah dikontraindikasikan karena penyakit bersamaan yang tidak dapat disembuhkan, dan hanya karena itu, terapi konservatif dapat menjadi satu-satunya jenis perawatan.

Perawatan terapi abses akut dan kronis secara fundamental tidak berbeda satu sama lain. Ini termasuk pengangkatan obat antibakteri dan antijamur, dengan mempertimbangkan sensitivitas mikroflora dan rehabilitasi lokal intensif dari rongga penghancuran. Langkah-langkah sedang diambil untuk mengembalikan fungsi tubuh yang terganggu dan merangsang pertahanannya.

Intervensi bedah untuk abses paru kronis sebagian besar terbatas pada reseksi paru. Lobektomi lebih umum digunakan untuk abses paru kronis. Meskipun peningkatan yang signifikan dalam beberapa tahun terakhir dalam kualitas perawatan bedah untuk pasien dengan abses paru kronis, mortalitas di antara kategori pasien ini setelah reseksi paru adalah 15%.

Obat esensial

Ada kontraindikasi. Diperlukan konsultasi.

  1. Meropenem (antibiotik - karbapenem). Regimen dosis: digunakan bolus intravena selama minimal 5 menit. atau infus intravena selama 15-30 menit, gunakan untuk pengenceran larutan infus yang sesuai. Orang dewasa mengonsumsi 1 g 3 kali sehari. Durasi terapi ditetapkan secara individual.
  2. Maxipim (generasi cephalosporin IV). Regimen dosis: pengobatan dengan Maxipim dapat dimulai bahkan sebelum identifikasi mikroorganisme patogen. Di / dalam rute pemberian lebih disukai untuk pasien dengan infeksi berat atau mengancam jiwa dan 2 g i / v setiap 8-12 jam. Durasi rata-rata terapi adalah 7-10 hari. Untuk infeksi berat, perawatan yang lebih lama mungkin diperlukan.
  3. Mycoheptin (obat antijamur). Regimen dosis: Sebelum meresepkan suatu produk kepada pasien, diinginkan untuk menentukan kerentanan mikroflora terhadapnya, yang menyebabkan penyakit pada pasien. Tetapkan dalam 0,25 g (250000 IU) 2 kali sehari selama 10-14 hari. Dengan portabilitas yang baik bisa diulang saja.
  4. Flukonazol (obat antijamur). Regimen dosis: larutan untuk infus diberikan dalam / dalam tetes dengan kecepatan tidak lebih dari 200 mg / jam. Dosis harian flukonazol tergantung pada sifat dan keparahan infeksi jamur. Ketika menerjemahkan dari a / dalam pengenalan obat dalam bentuk yang dimaksudkan untuk pemberian oral, dan sebaliknya, tidak perlu mengubah dosis harian. Solusi untuk infus kompatibel dengan larutan dekstrosa 20%, larutan Ringer, larutan Hartman, larutan dekstrosa 5% dan larutan kalium klorida 0,9%, larutan natrium bikarbonat 4,2%, larutan natrium klorida 0,9%. Infus dapat dilakukan menggunakan kit transfusi konvensional menggunakan salah satu pelarut yang tercantum di atas. Dengan abses paru, rata-rata, 400 mg flukonazol intravena 1 kali / hari.
  5. Imunoglobulin manusia adalah normal (obat untuk pengobatan imunodefisiensi). Regimen dosis: untuk iv. Orang dewasa diberikan preparat tanpa tetes 25-50 ml i / v drip, dengan kecepatan hingga 40 tetes / menit. Kursus pengobatan terdiri dari 3-10 infus yang diproduksi setelah 1-3 hari.

PAKET PARU KRONIS

Merupakan kebiasaan untuk berbicara tentang abses paru kronis dalam kasus ketika abses akut dengan tidak adanya pengobatan yang memadai tidak berakhir dengan pemulihan, dan proses patologis menjadi kronis dengan remisi dan eksaserbasi yang khas.

Etiologi dan patogenesis. Dalam etiologi abses paru kronis, patogen yang sama penting seperti pada nanah paru akut. Staphylococcus mempertahankan nilainya, dengan strain yang resisten terhadap sebagian besar, termasuk antibiotik modern, yang berlaku. Peran batang gram negatif sangat bagus - pseudomonad, esherihy, protea, dll. Sebagai aturan, mikroorganisme ini juga resisten terhadap obat antibakteri utama. Pada kebanyakan pasien dengan penelitian mikologi yang ditargetkan, patogen mikosis yang dalam dikeluarkan dari dahak. Pada saat yang sama, kepentingan etiologisnya dapat dibuktikan dengan mengidentifikasi tanda serologis dari infeksi jamur aktif. Dalam kondisi ini, terapi etiotropik abses paru kronis menjadi tugas yang sulit.

Faktor utama yang berkontribusi pada transisi abses paru akut menjadi kronis adalah:

1) drainase rongga destruksi yang tidak memadai atau tidak efektif dalam nanah paru akut, termasuk dalam kasus gangguan patensi bronkial, yang menciptakan kondisi untuk pengembangan jaringan ikat di parenkim sekitarnya dengan pembentukan kapsul fibrosa, yang kemudian mencegah ukuran rongga berkurang;

2) dimensi besar (lebih dari 5 cm) dari rongga penghancuran atau karakter ganda mereka di dalam paru-paru;

3) adanya rongga sequester abses, menutup mulut bronkus yang mengering dan terus-menerus mendukung nanah dalam rongga itu sendiri dan peradangan di sekitarnya;

4) pembentukan adhesi pleura di daerah yang dipengaruhi oleh abses segmen paru-paru, mencegah kolaps dini dan obliterasi rongga;

5) hasil dari pengobatan konservatif abses paru akut dalam rongga residu kering dan epitelisasi rongga dari mulut bronkus yang menguras;

6) kekebalan terkompromikan dan resistensi non-spesifik dari organisme.

Yang paling penting di antara faktor-faktor ini adalah drainase yang tidak memadai. Dengan tidak adanya drainase transbronkial atau transthoracic, mekanisme yang mendukung keberadaan rongga jangka panjang adalah adanya efek katup di mulut bronkus pengeringan, yang menyebabkan peningkatan tekanan yang terus-menerus dalam rongga. Sequestra di rongga penghancuran atau nanah seperti dempul yang tebal juga mencegah penindasan proses bernanah dan pada 20-25% pasien terdeteksi dalam penelitian yang diangkat dari abses kronis paru-paru.

Pada 7-15% pasien, sebagai akibat dari perawatan konservatif, rongga residu kering terbentuk di paru-paru. Jika mereka diepitelkan dari mulut bronkus yang menguras, maka kista palsu yang dihasilkan tidak melikuidasi diri. Cara pengembangan abses paru kronis dari akut ini mungkin menjadi yang terdepan pada 5-10% pasien. Kemungkinan nanah dalam rongga residu kering meningkat dengan ukurannya yang besar.

Dalam kasus beberapa abses, terutama yang terlokalisasi di satu bagian paru-paru, kemungkinan mengembangkan abses kronis juga meningkat, karena kapasitas plastik parenkim paru dalam situasi ini terbatas karena kondisi yang menguntungkan untuk proliferasi jaringan ikat di parenkim abses sekitarnya.

Faktor-faktor yang merugikan di atas, serta kurangnya perawatan konservatif yang dilakukan berkontribusi pada implementasi mekanisme yang dijelaskan. Secara morfologis, hasil seperti abses paru akut memiliki ciri-ciri tertentu. Ini terutama lesi terbatas (sering - segmen atau proporsi). Dengan adanya abses kronis yang berkepanjangan, pembentukan pneumosclerosis, atelektasis dan bronkiektasis sekunder terjadi secara bertahap.

Mekanisme patogenetik lain untuk pengembangan proses supuratif kronis dalam jaringan paru-paru dengan pembentukan elemen morfologis yang sama di dalamnya mungkin merupakan situasi di mana pasien belum didiagnosis dengan abses akut yang khas, dan akibat pneumonia lobar atau abses yang berkepanjangan yang berkepanjangan, lobar atau abses (terutama di masa kanak-kanak) terbentuklah fibrosis paru yang besar dengan lesi pada pohon bronkial. Eksaserbasi proses yang berulang biasanya didiagnosis sebagai pneumonia. Dengan berlalunya waktu, eksaserbasi lebih sering terjadi. Proses patologis mempengaruhi semua struktur anatomi di dalam paru-paru (bronkus, parenkim, interstitium). Salah satu pemicu penting dalam kasus ini menjadi pelanggaran fungsi drainase bronkus, yang menyebabkan stagnasi rahasia. Proses peradangan secara bertahap menyebar ke bagian-bagian yang berdekatan dari paru-paru, baik secara langsung dan karena aliran getah bening dengan pembentukan infiltrat. Jika yang terakhir nekrotikan, maka, sebagai aturan, beberapa bisul terbentuk. Seiring waktu, proses memperoleh semua fitur morfologis dan klinis abses kronis. Mekanisme perkembangan yang sama juga dapat diamati dalam kasus-kasus hasil dari proses inflamasi parah pada fibroatelectasis atau carnifikasi area paru-paru.

Keunikan pembentukan nanah paru kronis setelah cedera dada adalah peran penting benda asing yang tidak dihilangkan dengan alasan apa pun dari parenkim pernapasan. Ini bisa berupa serpihan proyektil yang melukai, serpihan tulang rusuk, serpihan pakaian dan peralatan. Dalam situasi seperti itu, abses paru kronis dapat terbentuk lama setelah cedera.

Akhirnya, pembentukan nanah kronis pada jaringan paru-paru dapat diamati dengan tinggal lama di pohon trakeobronkial benda asing, atau melanggar fungsi drainase bronkus karena alasan lain (deformasi bronkitis, bronkitis dengan kompresi bronkial).

Terlepas dari mekanisme utama pengembangan abses paru kronis dengan waktu, fitur morfologis dan klinis diratakan. Ada proses supuratif kronis yang khas di paru-paru, komponen utama di antaranya adalah abses kronis dengan drainase buruk, bronkiektasis sekunder yang berlokasi di perifer, serta berbagai perubahan pada jaringan paru-paru dalam bentuk sklerosis yang ditandai, deformitas bronkus, bronkitis, dll. Dengan bentuk lesi ini, seluruh kompleks destruktif terlokalisir oleh area paru. jaringan, di tengah yang merupakan fokus utama - abses paru kronis. Sebagai hasil dari proses panjang proses supuratif kronis, semacam lingkaran setan terbentuk, ketika praktis tidak ada kesempatan untuk penyembuhan dan penyelesaian penyakit secara spontan. Meningkatnya proses pneumosklerosis menyebabkan terganggunya trofisme jaringan paru-paru, yang memperburuk perjalanan penyakit dan berkontribusi pada proses inflamasi yang sedang berlangsung, yang, pada gilirannya, menyebabkan perkembangan lebih lanjut dan penyebaran perubahan destruktif. Pada akhirnya, dengan perkembangan nanah kronis di sepanjang jalur apa pun, kekhasan perubahan morfologis di paru-paru diratakan, dan gambaran klinis penyakit menjadi serupa.

Adanya proses supuratif kronis yang lama di jaringan paru disertai dengan berbagai gangguan pada organ dan sistem lain. Hal ini tidak hanya disebabkan oleh manifestasi dari keracunan purulen kronis dan hipoksia, tetapi juga karena gangguan dalam sistem regulasi (saraf, endokrin, dll.), Defisiensi fungsi paru non-gas-exchange. Hipertensi paru, berkurangnya cadangan dan kapasitas sirkulasi sirkulasi, gangguan sirkulasi mikro pada organ dan jaringan, perubahan protein dan metabolisme energi, defisiensi imun sekunder adalah konsekuensi paling sering dari proses supuratif kronis di paru-paru.

Anatomi patologis. Ciri-ciri khas dari proses supuratif kronis pada paru-paru diamati sudah setelah 2 bulan sejak timbulnya penyakit dalam kasus-kasus pengobatan yang tidak memadai. Granulasi matang di rongga penghancuran, yang memperoleh struktur dua lapis khas peradangan kronis, terdeteksi pada pasien yang dioperasikan atau meninggal selama periode ini.

Pada saat yang sama di saluran pernapasan, infiltrasi inflamasi pada dinding bronkus, deformitas, kolaps atau, sebaliknya, perluasan lumen bronkus terdeteksi, yang kemudian berubah menjadi lesi pada semua lapisan dinding bronkus, fibrosis, pembentukan ulserasi, granulasi atau bronkitis hipertrofi hingga pertumbuhan semu-poliposa. Transformasi epitel bersilia menjadi skuamosa bertingkat terdeteksi. Di parenkim paru-paru di sekitar ulkus diidentifikasi daerah atelektasis, limfostasis, pneumosclerosis parah dalam bentuk zona jaringan parut di sekitar abses dan sepanjang bronkiolus dan bronkus.

Secara makroskopis, dinding rongga abses kronis dari dalam biasanya halus, mengkilap. Pemeriksaan histologisnya dapat mengungkapkan epitelisasi. Epitel bisa berlapis-lapis dan bersilia. Dalam kasus seperti itu, sulit untuk membedakan antara abses kronis dan kista supuratif. Di daerah rongga pleura yang berdekatan dengan abses, fusi pleura diturunkan ke berbagai tingkat, kadang-kadang dalam bentuk garis tambatan tebal kasar.

Klasifikasi. Klasifikasi penyakit apa pun bertujuan untuk memberikan gambaran tentang patogenesis proses patologis, keanekaragaman manifestasi klinisnya, serta sampai batas tertentu menyatukan pemahaman tentang esensi proses patologis dan pendekatan terhadap pengobatannya. Diusulkan banyak klasifikasi abses paru kronis. Dalam praktiknya, mudah untuk menggunakan klasifikasi I. Kolesnikov. dan Vikhrieva B.S. (1973) di bawah ini dengan beberapa tambahan.

Klasifikasi abses paru kronis

- perolehan (termasuk sebagai akibat dari benda asing LDP)

- terkait dengan benda asing paru-paru

- komplikasi non-paru - sepsis, kerusakan organ internal (amiloidosis), komplikasi tulang dan sendi

unilateral dan bilateral

Klinik dan diagnosis. Manifestasi klinis utama dari abses paru kronis adalah batuk, nyeri dada, gagal napas persisten, dan keracunan supuratif kronis, termasuk dalam bentuk komplikasi dari organ lain. Tingkat keparahan gejala-gejala tertentu dapat bervariasi tergantung pada bentuk (tahap atau tingkat keparahan) dari prevalensi proses patologis, durasinya, fase penyakit (eksaserbasi atau remisi), tingkat kerusakan fungsi drainase bronkus dan sifat perubahan pada jaringan paru-paru di sekitarnya. Harus ditekankan bahwa peningkatan metode untuk pengobatan nanah paru akut dalam dua dekade terakhir tidak hanya menyebabkan penurunan frekuensi hasil mereka pada abses paru kronis, tetapi juga secara kualitatif mengubah manifestasi klinis dari yang terakhir. Di antara pasien tersebut, pasien mulai menang tanpa manifestasi klinis yang nyata dari proses infeksi aktif di paru-paru dan keracunan purulen parah.

Batuk adalah gejala paling umum dari penyakit ini. Jumlah dahak bisa tidak signifikan atau mencapai 400-500ml atau lebih per hari, yang ditentukan oleh fase proses patologis (eksaserbasi atau remisi), serta keadaan fungsi pengeringan bronkus. Hemoptisis pada abses paru kronis jarang terjadi - tidak lebih dari 10-15% pasien. Jumlah minimum dahak atau ketidakhadirannya terjadi pada sebagian besar pasien, terutama selama periode remisi (pada 20-30% pasien). Dengan pelepasan dahak dalam jumlah yang signifikan dalam waktu lama, hipoalbuminemia dan hipoproteinemia dapat terjadi akibat hilangnya substansi protein secara signifikan. Dalam situasi yang paling sulit, kombinasi intoksikasi purulen dan kehilangan protein menyebabkan kelelahan pasien.

Nyeri dada biasanya diamati ketika abses terletak di dekat pleura visceral. Tak terhindarkan dalam situasi ini, penyebaran peradangan kronis dari visceral ke pleura parietal, pembentukan adhesi pleura pada beberapa pasien dapat menyebabkan sindrom nyeri yang jelas yang mendominasi di klinik penyakit.

Napas pendek dapat terjadi dengan aktivitas fisik sedang atau signifikan, kadang-kadang terlihat jelas dan saat istirahat. Harus diingat bahwa keparahan manifestasi klinis dari gagal napas tidak hanya bergantung pada volume jaringan paru yang terkena, volume yang disebut. "Pulmonary shunt", tetapi, antara lain, mungkin disebabkan oleh kegagalan sirkulasi.

Insomnia, nafsu makan yang buruk, kelemahan, penurunan kinerja terdeteksi dalam berbagai kombinasi di sebagian besar pasien.

Dalam periode remisi, sebagai aturan, hanya ada subfebrile. Sementara selama eksaserbasi, terutama pada pasien dengan gangguan fungsi drainase bronkial, suhu tubuh mencapai angka demam dan mungkin menjadi salah satu gejala utama penyakit.

Pada sebagian besar pasien, data anamnestik menunjukkan bahwa proses purulen-destruktif di paru telah ditransfer sebelumnya. Hanya sejumlah kecil pasien dengan abses kronis yang diobati lebih awal untuk penyakit lain (pneumonia kronis, penyakit "pilek", dll.). Namun, dalam pertanyaan yang disengaja, adalah mungkin untuk membangun penyakit akut yang ditunda, disertai dengan hipertermia, batuk, dan dahak bernanah.

Saat memeriksa pasien dengan abses paru kronis, pucat kulit, bau mulut saat bernafas, dan wajah pucat menarik perhatian. Dalam beberapa kasus, biasanya pada pasien dengan gejala fibrosis paru lanjut, di sekitar borok atau dengan apa yang disebut. fibroatelectases, ketika volume paru-paru berkurang secara signifikan, perubahan kerangka tulang payudara terungkap dalam bentuk mengurangi ukuran bagian kanan atau kiri dada, mengurangi ukuran ruang interkostal, atau bahkan "kontraksi" mereka. Pada sebagian besar pasien seperti itu, bagian "sakit" dari dada tertinggal dalam tindakan bernafas.

Jari-jari dalam bentuk stik drum dan deformasi lempeng kuku dari jenis "jam tangan" adalah hasil dari hipoksia kronis dan salah satu tanda yang sering terjadi dari proses purulen kronis di paru-paru. Gejala-gejala ini berkembang dalam kebanyakan kasus tidak lebih awal dari 6-12 bulan sejak awal penyakit dan, oleh karena itu, sampai batas tertentu, kehadiran mereka dapat menunjukkan kualitas pemantauan dinamis lanjutan dari pasien yang telah memiliki kerusakan akut pada infeksi paru-paru.

Dalam sejumlah pasien yang menderita abses paru kronis dengan keracunan purulen yang sudah lama ada, yang disebut terungkap. periostitis hiperplastik menyeluruh, dimanifestasikan oleh penebalan tulang tubular panjang di daerah diafisis dan kerusakan sendi. Sejumlah penulis menggambarkan gejala-gejala ini sebagai sindrom Marie-Bamberger.

Data fisik yang diperoleh selama pemeriksaan dada, sangat beragam. Mereka ditentukan oleh lokalisasi lesi, fase penyakit, tingkat keparahan perubahan anatomis di jaringan paru-paru, ada atau tidak adanya perubahan bersamaan dalam rongga pleura. Perkutorno mengungkapkan zona pemendekan, lebih jelas dengan adanya cairan di rongga pleura. Dengan eksaserbasi proses auskultasi dapat mengungkapkan rales lembab, pernapasan bronkial. Kebisingan gesekan pleura dapat dideteksi dengan pleurisy bersamaan.

Secara umum, perlu ditekankan bahwa nilai data fisik dalam diagnosis nadi paru tidak boleh terlalu tinggi. Dengan demikian, pengalaman memeriksa dan merawat pasien dalam kategori ini menunjukkan bahwa dalam sejumlah besar kasus, gejala fisik sangat langka. Secara khusus, gejala pembentukan rongga perut seperti pernapasan amfibi atau timpani di daerah rongga sangat jarang terjadi. Dengan kedalaman terkait dengan pleura viseral, lokasi abses suara kusam perkusi atau pernapasan yang melemah juga mungkin tidak terdeteksi. Meningkatkan kualitas perawatan untuk pasien dengan nanah paru akut dalam beberapa tahun terakhir telah menyebabkan penurunan kejadian manifestasi parah hipoksia kronis dan keracunan supuratif kronis (miokard, ginjal, dll.), Karena sebagian besar pasien ini, dengan tidak adanya kontraindikasi fungsional, dioperasikan pada awal (hingga 6 bulan) ).

Manifestasi (ekstrapulmoner) lainnya dari abses kronis paru-paru, sebagai aturan, adalah hasil dari keracunan purulen kronis dan hipoksia kronis. Indikator analisis umum perubahan darah. Namun, leukositosis tinggi, pergeseran leukosit ke kiri, sebagai suatu peraturan, terdeteksi hanya selama periode eksaserbasi. Neutrofilia dalam kombinasi dengan limfopenia dan leukositosis kecil jauh lebih umum. Selama periode remisi, perubahan-perubahan ini juga dinyatakan secara tidak jelas. Anemia berkembang hanya dengan proses berkelanjutan jangka panjang dengan keracunan parah. Di sisi lain, dengan manifestasi minimal endotoksemia dan prevalensi manifestasi hipoksia dalam patogenesis penyakit, proses kompensasi yang bertujuan untuk meningkatkan fungsi transportasi oksigen darah dapat meratakan konsekuensi yang sering terjadi dari proses purulen kronis ini.

Hipoproteinemia pada pasien dengan abses paru kronis jarang terjadi, terutama pada pasien dengan penyakit berat dengan dahak dan demam dalam jumlah besar. Indikator yang jauh lebih informatif tentang metabolisme protein yang terganggu adalah disproteinemia, yang diekspresikan dalam hipoalbuminemia dengan kadar globulin serum yang meningkat, terutama imunoglobulin, dan pada fraksi lain yang sedikit lebih rendah. Tingkat keparahan hipoalbuminemia sering berkorelasi dengan tingkat keparahan proses supuratif di paru-paru dan prevalensinya.

Studi tentang sistem hemostasis mengungkapkan peningkatan kandungan fibrinogen, penampilan produk dari degradasinya dalam darah, yang tidak terlalu mengindikasikan kecenderungan trombosis, tetapi lebih merupakan manifestasi dari proses inflamasi dalam tubuh. Di sisi lain, ditandai gangguan fibrinolisis, serta fase awal pembekuan darah juga terjadi dan sangat menentukan kebutuhan untuk memperhitungkannya ketika menyusun program perawatan konservatif atau persiapan pra operasi.

Dengan perjalanan penyakit yang parah, perkembangan kerusakan jaringan paru-paru dengan dahak dalam jumlah besar, adalah mungkin untuk mendeteksi perubahan komposisi elektrolit darah, biasanya dalam bentuk hipokalemia.

Perubahan organ-organ dalam bentuk amiloidosis, yang sebelumnya dianggap sebagai komplikasi sering dari abses paru kronis dalam beberapa tahun terakhir sangat jarang. Jauh lebih sering dan dalam beberapa kasus reversibel adalah gangguan fungsi konsentrasi ginjal, terdeteksi dengan bantuan berbagai sampel, proteinuria, lebih jarang - cylindruria. Gejala kerusakan pada sistem sirkulasi berhubungan dalam banyak kasus dengan miokardiodistrofi dan hipertensi dalam sirkulasi paru-paru.

Pelanggaran biomekanik respirasi eksternal tergantung pada volume area paru yang terlepas dari respirasi oleh proses patologis, serta tingkat keparahan trakeobronkitis yang selalu terjadi. Sebagai aturan, spirography mengidentifikasi gangguan restriktif. Perubahan obstruktif terdeteksi di hadapan penyakit latar belakang sistem pernapasan, disertai dengan obstruksi bronkus. Perlu dicatat bahwa studi fungsi pernapasan pada abses paru kronis penting tidak hanya sebagai indikator keparahan penyakit, tetapi merupakan salah satu indikator utama dalam menentukan operabilitas fungsional pasien tersebut.

Fibrobronkoskopi memungkinkan untuk mengklarifikasi tingkat keparahan perubahan dalam membran mukosa pohon trakeobronkial di area proses destruktif purulen, dalam beberapa kasus membuat diagnosis banding dengan penyakit lain.

Diagnosis sinar-X. Gambaran X-ray abses kronis ditentukan oleh kondisi bronkus yang menguras dan keparahan perubahan perifocal di sekitar rongga purulen. Sambil mempertahankan patensi bronkus yang mengalir di paru-paru, satu atau lebih rongga penghancur yang mengandung udara terdeteksi. Dinding rongga purulen tebal, tidak rata. Di dalam rongga biasanya terlihat tingkat cairan. Kondisi jaringan paru-paru di sekitar abses adalah yang paling penting untuk penilaian perubahan yang benar. Ini mengungkapkan untaian fibre linier kasar, area pemadatan berbentuk tidak teratur yang disebabkan oleh carnifikasi dan atelektasis, rongga udara emfisema. Di sini, dengan bronkografi yang ditargetkan, dimungkinkan untuk mengidentifikasi bronkiektasis dan bronkus yang cacat. Pleura kosta dan interlobar menebal tajam. Volume lobus yang terkena berkurang. Perubahan yang dijelaskan dapat dideteksi dengan lebih akurat dan jelas di CT. Pada bagian aksial, gejala penting lainnya dari nanah kronis terungkap.

Pada gangguan fungsi drainase bronkus pada roentgenogram abses diwakili dalam bentuk pendidikan bulat atau segmental, jarang berbagi konsolidasi. Sebuah studi tomografi di rongga purulen kadang-kadang memungkinkan untuk mendeteksi inklusi kecil udara bulat atau berbentuk sabit. Kesenjangan dalam bronkus di daerah segel tidak ada, bronkus besar di daerah akar paru-paru tidak berubah atau cacat. Volume lobus yang terkena berkurang. Dengan varian nanah kronis ini, metode diagnosis radiasi yang paling efektif adalah CT. Pada bagian aksial, ada tanda-tanda langsung nanah: rongga dengan dinding tebal yang diisi dengan cairan dan sekuestrator, dan juga bronkiektasis atau emfisema di jaringan paru-paru di sekitarnya.

Komplikasi. Komplikasi yang paling sering dari abses paru kronis adalah bronkiektasis sekunder, perdarahan paru, sepsis. Kemunculannya paling sering dikaitkan dengan perjalanan penyakit yang lama atau eksaserbasinya. Frekuensi amiloidosis organ parenkim baru-baru ini menurun secara substansial. Di antara pasien dengan abses paru kronis yang dirawat di klinik kami selama 10 tahun terakhir, tidak ada pasien seperti itu.

Bronkiektasis sekunder memperumit perjalanan penyakit pada 25-30% pasien. Sementara itu, perkembangan perubahan semacam itu pada bronkus terjadi, sebagai suatu peraturan, tidak lebih awal dari 3-6 bulan sejak awal penyakit, akibatnya kemunculannya baru-baru ini menurun karena alasan yang disebutkan di atas. Bronkiektasis sekunder didiagnosis dalam kebanyakan kasus dengan computed tomography, yang dalam beberapa tahun terakhir telah menggantikan bronkografi dan telah menjadi semacam "standar emas" untuk mendiagnosis prevalensi nanah paru, komplikasinya dan bantuan yang berharga dalam merencanakan jumlah intervensi bedah. Lokalisasi khas bronkiektasis sekunder adalah bagian pohon trakeobronkial yang berdekatan dengan fokus patologis. Namun, cukup sering dengan abses lobus atas, perubahan yang dijelaskan dalam bronkus dapat dideteksi pada segmen basal, yang mungkin karena aspirasi dahak dan nanah ke dalam bagian-bagian ini. Kekalahan gabungan dari segmen IV-V dan basal lebih jarang diamati. Dalam sebagian besar kasus, bronkiektasis silinder didiagnosis. Bagular - tidak lebih dari 5% pasien.

Hemoptisis dan pendarahan paru terjadi terutama selama eksaserbasi penyakit dan menyertai perjalanan abses paru kronis dengan perubahan luas dalam jaringan paru-paru dalam bentuk pneumosclerosis dan bisul multipel. Sumber perdarahan terutama adalah arteri bronkial, yang, menurut angiografi yang dilakukan pada pasien dengan abses kronis, meluas, menjadi berbelit-belit. Pada saat yang sama, jaminan diidentifikasi antara sirkulasi mayor dan minor, yang, menurut beberapa peneliti, antara lain dapat menyebabkan hipertensi pada lingkaran yang lebih rendah. Pengalaman yang didapat selama beberapa dekade menunjukkan bahwa pembuluh kecil juga bisa menjadi sumber pendarahan. Paling tidak, ligasi arteri pulmonalis untuk perdarahan paru, yang diakui di antara ahli bedah toraks sebagai cara untuk menghentikannya, menyelamatkan banyak pasien dengan kehidupan.

Diagnosis perdarahan paru ditujukan untuk memverifikasi sumbernya. Ini adalah salah satu tugas yang paling sulit, terutama dalam situasi di mana ada indikasi untuk intervensi bedah darurat pada pasien yang dirawat di rumah sakit dengan perdarahan berkelanjutan. Pada saat yang sama, data pemeriksaan sinar-X dan bahkan arsip sinar-X sering tidak memadai. Bronkoskopi dapat menjadi alat yang berharga, walaupun itu dapat menjadi tidak informatif dalam kasus di mana laju aliran darah ke pohon trakeobronkial sangat signifikan sehingga tidak mungkin untuk mengatur ulang secara memadai dan mengidentifikasi bagian paru-paru dari mana darah mengalir. Situasi dramatis semacam ini, untungnya jarang, bertemu dalam latihan kami. Jika keputusan dibuat pada intervensi bedah pada pasien dengan perdarahan paru yang berkelanjutan, maka bronkoskopi tidak boleh terbatas pada rehabilitasi pohon trakeobronkial dan diagnosis sumber perdarahan. Anda harus selalu menutup bronkus lobar utama atau (jika mungkin) yang sesuai untuk mencegah aspirasi darah ke pohon trakeobronkial dan asfiksia yang sehat.

Sepsis dalam proses supuratif kronis di paru-paru jarang terjadi - pada 5-10% pasien, terutama selama periode eksaserbasi. Selain itu, dalam kasus bakteremia masif (septikopiemia), borok "metastasis" sekunder dari berbagai lokasi dapat dideteksi, yang paling berbahaya adalah otak, yang diamati oleh staf klinik kami (Vikhriev BS, 1973) dan peneliti lain.

Perawatan. Perawatan pasien dengan abses paru kronis adalah pembedahan. Perawatan konservatif pada sebagian besar pasien adalah persiapan sebelum operasi. Dan hanya dalam situasi di mana intervensi bedah tidak mungkin karena satu dan lain alasan, tindakan konservatif menjadi satu-satunya metode pengobatan yang mungkin. Prinsip umum dari perawatan ini dan arsenal metode yang digunakan mirip dengan abses akut: reorganisasi maksimum yang mungkin dari rongga penghancuran dan pohon trakeobronkial, menahan eksaserbasi proses destruktif purulen, meningkatkan kapasitas cadangan tubuh, diperlukan untuk melawan agresi bedah, dengan memperbaiki fungsi dan sistem organ abnormal.

Intervensi bedah untuk abses paru kronis berkurang, dengan pengecualian yang jarang, untuk reseksi paru. Pneumotomia sebagai metode pengobatan adalah sesuatu dari masa lalu. Thoracostomy dengan abses paru-paru, rumit oleh empiema pleura kronis, juga sangat jarang. Dalam kasus perdarahan paru yang telah mempersulit perjalanan nanah paru kronis, kadang-kadang operasi paksa terbatas pada ligasi arteri pulmonalis.

Masalah utama dari perawatan bedah pasien dengan abses paru kronis adalah pilihan waktu optimal untuk operasi. Asumsi awal untuk menentukan indikasi untuk reseksi paru-paru dan waktunya pada pasien dengan abses kronis adalah informasi tentang tingkat keparahan kondisi, prevalensi proses supuratif, durasi penyakit, ada atau tidak adanya komplikasi, dan dinamika proses supuratif dalam jaringan paru-paru di bawah pengaruh terapi konservatif yang sedang berlangsung.

Pengalaman klinik kami menunjukkan bahwa dalam kasus abses tunggal dan multipel yang terjadi dengan eksaserbasi berat dan keracunan purulen kronis progresif, intervensi bedah harus dilakukan segera setelah perawatan intensif konservatif, dengan tujuan menghilangkan eksaserbasi proses dan menciptakan kondisi yang menguntungkan untuk melakukan intervensi bedah. Namun, pasien-pasien ini membutuhkan persiapan pra operasi intensif, dengan mana perlu untuk berusaha menghilangkan eksaserbasi dari proses supuratif dan melakukan operasi dengan risiko minimal komplikasi pasca operasi. Namun demikian, ada beberapa situasi ketika, meskipun terapi sedang dilakukan, kondisi pasien tidak membaik secara signifikan, dan terkadang menjadi lebih berat. Kasus-kasus seperti itu merupakan karakteristik dari perjalanan penyakit yang rumit (dengan bronkiektasis sekunder, empiema pleura). Seperti yang Kolesnikov tunjukkan dengan benar, tidak mudah untuk memutuskan untuk mengoperasi pasien seperti itu: prognosis yang buruk untuk menolak operasi jelas, dan reseksi pada saat yang sama sangat berisiko. Reseksi paru-paru pada pasien tersebut hanya dapat dilakukan di rumah sakit bedah khusus asalkan dilakukan oleh ahli bedah dengan pengalaman pribadi yang luas dalam bedah paru dan layanan anestesi dan resusitasi yang mapan. Akan bermanfaat untuk dicatat bahwa setiap kasus harus menjadi subjek diskusi komprehensif untuk ahli bedah dan ahli anestesi. Pasien sendiri harus diberi informasi sepenuhnya tidak hanya tentang konsekuensi dari kegagalan operasi, tetapi juga tentang risiko dan sifat kemungkinan komplikasi pasca operasi.

Situasi yang bahkan lebih sulit dalam hal menentukan taktik muncul dalam kasus abses paru-paru dengan lokalisasi bilateral. Pendekatan untuk perawatan pasien tersebut harus individual. Fokus di sini adalah pada prevalensi proses. Dalam kasus di mana kekalahan satu paru terbatas pada lobus, dan proses purulen dalam organ kontralateral kurang jelas, dalam 1 atau 2 segmen yang berdekatan dari lobus yang sama, operasi dapat dilakukan pada sisi yang lebih ekspresif dari proses. Indikasi untuk operasi kedua dipertahankan dan tanpa ketiadaan fungsional dapat dilakukan dengan interval 4-7 bulan.

Jika abses akut didiagnosis pada sisi kontralateral, preferensi harus diberikan pada taktik konservatif sampai hasil yang pasti dari proses akut terjadi.

Reseksi pada pasien dengan abses kronis dengan patologi sirkulasi darah dekompensasi berat, amiloidosis parah organ dalam merupakan kontraindikasi dan tidak menjanjikan. Kegagalan pernafasan tidak boleh dianggap sebagai kontraindikasi absolut untuk pengangkatan paru-paru yang terkena dalam situasi di mana hasil analisis fitur patogenetik penyakit menunjukkan bahwa keparahannya dikaitkan dengan bypass darah dan tidak meningkat setelah operasi. Batas konvensional operabilitas fungsional pada pasien dengan abses paru kronis dianggap penurunan VC di bawah 65%.

Perdarahan paru sebagai komplikasi abses paru kronis merupakan indikasi mutlak untuk pembedahan. Dengan perdarahan berkelanjutan, operasi darurat atau mendesak dilakukan dengan bronkoskopi diagnostik wajib pada meja operasi dan oklusi endobronkial. Ketika pendarahan berhenti, selalu ada harapan untuk kemungkinan melanjutkan pengobatan konservatif, setidaknya persiapan pra operasi untuk menghilangkan konsekuensi dari pendarahan dan mengurangi eksaserbasi dari proses peradangan bernanah. Kemungkinan perlakuan seperti itu tidak boleh terlalu tinggi. Pengalaman menunjukkan bahwa terlalu sering menggunakan intervensi konservatif pada pasien dengan perdarahan berhenti sering mengakibatkan konsekuensi fatal bagi pasien. Durasi intervensi bedah setelah pendarahan paru berhenti pada pasien dengan abses paru kronis tidak boleh melebihi 8-12 jam. Bahkan hemoptisis transien dalam jumlah 40-50 ml pada pasien dari kategori ini dengan riwayat perdarahan paru yang berhenti merupakan indikasi untuk operasi pada saat yang sama. Ruang lingkup intervensi adalah reseksi paru-paru yang terkena (lobe) bersama dengan sumber perdarahan.

Di sejumlah rumah sakit profil toraks dengan perdarahan paru, embolisasi selektif dari arteri bronkial berhasil digunakan. Metode ini tidak banyak digunakan. Di satu sisi, karena kenyataan bahwa pasien dari kategori ini adalah pasien yang mendesak. Tidak semua departemen darurat dari operasi toraks memiliki kapasitas untuk melakukan angiografi sepanjang waktu dan kateterisasi selektif dari arteri bronkial. Argumen lain dari ahli bedah toraks adalah bahwa dengan nanah paru metode pengobatan seperti itu tidak dapat definitif dan kebutuhan untuk intervensi bedah radikal tidak hilang. Indikasi untuk embolisasi selektif dari arteri bronkial pada abses paru kronis harus dipertimbangkan:

- proses bilateral purulen-destruktif ketika tidak mungkin untuk melokalisasi sumber perdarahan;

- adanya kontraindikasi untuk reseksi paru pada pasien dengan hemoptisis;

- perdarahan, sumber yang paling mungkin adalah area fibrosis paru di luar ulkus;

- perdarahan masif untuk menghentikan sementara atau secara permanen mereka, diikuti oleh intervensi radikal.

Pengobatan komplikasi lain dari abses paru kronis (bronkiektasis, pleura empiema, fistula bronkial, dll.) Didasarkan pada prinsip-prinsip pengobatan yang diuraikan dalam bagian yang relevan. Fitur dari perawatan ini adalah bahwa urutan tindakan terapi harus direncanakan, dengan mempertimbangkan kebutuhan untuk menghilangkan penyebab komplikasi yang mengarah ke perkembangan, jika tidak, kegiatan dokter bedah akan menemui kegagalan.

Persiapan pra operasi pasien dengan nanah paru diperlukan untuk menghentikan eksaserbasi proses destruktif bernanah, secara maksimal mengosongkan abses, memperbaiki gangguan yang ada pada sistem pernapasan dan sirkulasi, menghilangkan protein, volemik, gangguan elektrolit dan anemia, meningkatkan resistensi imunologi tubuh secara keseluruhan.

Perawatan konservatif rasional pada kebanyakan pasien dengan abses paru kronis dapat mencapai peningkatan yang signifikan dalam kondisi mereka dan dengan demikian secara signifikan mengurangi risiko reseksi. Namun, kadang-kadang efek persiapan tidak memadai atau tidak ada sama sekali, dalam hubungan ini, muncul pertanyaan tentang periode persiapan yang diijinkan untuk operasi. Pengalaman menunjukkan bahwa periode yang cukup, setelah itu memungkinkan untuk menilai efektivitas pengobatan, adalah 2-3 minggu. Jika pada akhir istilah ini terapi konservatif kompleks tidak memberikan perbaikan yang signifikan, maka tidak layak untuk melanjutkannya. Pada pasien seperti itu, untuk mempersiapkan reseksi, salah satu metode drainase bedah abses kronis terpaksa, atau reseksi dipilih, risiko yang meningkat dalam kondisi ini.

Perkiraan jumlah reseksi pada pasien dengan abses paru kronis direncanakan berdasarkan X-ray, tomografi dan computed tomography, kadang-kadang beralih ke bronkografi. Hasil yang paling sering dari diagnosis radiologis yang kompleks adalah identifikasi salah satu dari varian lesi paru-paru berikut. Paling sering, kekalahan jaringan paru-paru pada abses kronis terbatas pada satu lobus (lebih dari setengah pasien). Pada sejumlah kecil pasien, ada kerusakan paru-paru dengan adanya rongga multipel (tidak lebih dari 10%). Hingga seperempat pasien menderita proses supuratif kronis segmen yang berdekatan dari lobus yang berbeda (kanan ke-2 dan ke-6, ke-1 dan ke-6. Akhirnya, ada sekelompok pasien yang memiliki bronkiektasis atau pneumosklerosis yang ditandai pada orang lain dengan segmen terbatas atau abses lobus). saham.

Operasi yang paling sering dilakukan dan disukai untuk abses paru kronis adalah lobektomi. Reseksi yang lebih ekonomis tidak layak dilakukan karena resikonya tambahan. Keputusan pada volume reseksi akhir untuk abses paru kronis dibuat hanya setelah paru diisolasi dari perlengketan dan revisinya. Selain kasus beberapa abses paru-paru di lobus yang berbeda, pneumonektomi sering dipaksakan oleh perubahan inflamasi di area paru-paru yang tidak secara langsung dipengaruhi oleh proses destruktif, ketidakmampuan untuk melakukan reseksi lobar yang direncanakan karena perlekatan yang jelas pada akar paru-paru dan rongga pleura, rongga pleura, komplikasi intraoperatif (perdarahan, kerusakan paru-paru). parenchyma) karena kesulitan teknis karena alasan yang sama. Pneumonektomi harus dilakukan dengan kombinasi lesi lobus atas dan segmen VI lobus bawah. Reseksi gabungan dari lobus yang terkena dan segmen dalam kasus-kasus ini secara teknis lebih sulit dan berisiko dari sudut pandang kemungkinan mengembangkan komplikasi pasca operasi (insolvensi luka paru, pembentukan rongga pleura residual dan empiema pleura). Untuk alasan yang sama, pneumonektomi selalu dilakukan dengan lesi gabungan dari segmen bawah dan II (kanan) dan I (kiri) dari lobus atas.

Dengan seringnya terjadi perubahan inflamasi dari lobus atas ke lobus tengah paru kanan, bilobektomi dapat dihindari dengan menggunakan pengangkatan khas reseksi atas dan atipikal dari bagian yang terkena lobus tengah. Pada abses kronis yang terletak di segmen apikal (VI) dari lobus bawah paru kiri dan bronkiektasis sekunder pada segmen buluh dari lobus atas, kombinasi reseksi lobus bawah dan segmen buluh lobus atas memberikan hasil yang baik. Bilobektomi pada pasien dengan abses paru kronis jarang dilakukan. Operasi-operasi ini harus dilakukan ketika tidak mungkin untuk membagi celah interlobar, dalam kasus penyebaran infiltrat inflamasi ke akar paru-paru atau diucapkan perubahan cicatricial di dalamnya. Kadang-kadang bilobectomy sisi kanan bawah harus dipaksakan pada pasien dengan abses kronis lobus tengah, ketika karena perubahan inflamasi atau jaringan parut tidak mungkin untuk mengisolasi arteri dan bronkus dari lobus tengah, serta dalam kasus kerusakan pada arteri paru interlobar.

Reseksi segmen pada abses paru kronis tidak praktis, meskipun proses supuratif sering tersegmentasi. Selama intervensi bedah, perubahan inflamasi dan cicatricial hampir selalu ditemukan di akar paru-paru, tidak termasuk kemungkinan segmentektomi.

Reseksi paru-paru pada pasien dengan abses kronis pada kebanyakan kasus tidak memiliki spesifisitas yang signifikan, tetapi tidak tanpa beberapa fitur mereka. Dalam istilah teknis, operasi ini lebih rumit daripada pada pasien dengan nanah paru-paru akut, dan kesulitannya terutama ditentukan oleh perlengketan parah di rongga pleura dan di akar paru-paru. Dengan keberadaan jangka panjang dari proses patologis, membuka rongga pleura selama torakotomi karena konvergensi tulang rusuk dan tambatan kuat dapat menghadirkan kesulitan yang cukup besar. Ciri khas yang menentukan kesulitan dan invasi reseksi pada pasien dengan abses paru kronis adalah adanya adhesi pleura, yang, dengan durasi panjang dari proses supuratif dan terutama dalam kasus komplikasi dengan empyema, sangat kuat.

Karena perubahan cicatricial yang jelas pada akar paru-paru dan ketidakmampuan dalam kaitannya dengan perawatan terpisah yang khas dari elemen-elemen dari akar paru-paru pada pasien-pasien dengan abses kronis, seringkali perlu untuk menggunakan ligasi intraperikardial pembuluh darah. Kesulitan teknis karena adhesi pada akar paru-paru, menentukan frekuensi kerusakan yang signifikan pada pembuluh darah besar, terutama selama reseksi parsial (pemisahan arteri segmental dari tempat pengeluarannya, cedera pada batang interlobar dari arteri pulmonalis). Dalam kasus seperti itu, untuk menghentikan pendarahan, seseorang harus menggunakan ligasi paksa pada batang utama arteri pulmonalis dan memperluas volume reseksi ke pneumonektomi. Jika arteri pulmonalis rusak, pengenaan jahitan pembuluh darah dibenarkan. Untuk pemisahan celah interlobar dan jumper paru, disarankan untuk lebih sering menggunakan metode perangkat keras.

Perawatan pasca operasi pasien yang menjalani operasi untuk abses paru kronis adalah tugas yang kompleks dan memakan waktu. Risiko yang sangat tinggi untuk mengembangkan seluruh rantai komplikasi pasca operasi yang saling tergantung membuatnya perlu untuk memberikan perhatian khusus kepada pasien tersebut. Dalam kategori pasien ini, semua jenis komplikasi yang mungkin terjadi - bronkopleural dan paru (pneumonia, termasuk paru tunggal, kegagalan tunggul bronkus dan fistula bronkial, empiema pleura), komplikasi umum (tromboemboli, dekompensasi sirkulasi) dan, akhirnya, operasi umum (pasca operasi) perdarahan, infeksi luka pasca operasi). Tugas utama perawatan dalam periode pasca operasi segera (24-48 jam) adalah pemulihan dan pemeliharaan yang terganggu oleh penyakit dan intervensi bedah dari sistem pendukung kehidupan utama - pernapasan dan sirkulasi darah. Setelah stabilisasi pernapasan dan hemodinamik, kandungan utama terapi intensif adalah pencegahan komplikasi infeksi dengan terapi korektif suportif dan korektif yang persisten. Periode pasca operasi awal dapat dianggap selesai dengan aman ketika paru-paru yang dioperasikan diluruskan, jumlah darah dinormalisasi dan pasien bebas untuk bangun dan berjalan. Pada akhir periode pasca operasi, terapi simtomatik, pengobatan lokal dan pengobatan komplikasi lanjutan dilakukan, jika tidak dapat dihentikan lebih awal. Pada saat ini, ada stabilisasi fungsi sistem pernapasan dan sirkulasi, serta proses metabolisme. Secara lebih rinci, isi intervensi perawatan intensif untuk pencegahan dan pengobatan komplikasi pasca operasi, serta koreksi sistem homeostasis dijelaskan dalam bab yang relevan.

Hasil perawatan bedah pasien dengan abses kronis paru-paru selama beberapa dekade terakhir telah meningkat secara signifikan. Namun, terlepas dari keberhasilan operasi paru, angka kematian di antara kategori pasien ini setelah reseksi paru-paru tetap tinggi - hingga 15%. Penyebab kematian yang paling sering terjadi pada pasien adalah gagal pernapasan dan jantung, empiema pleura, dan perdarahan. Analisis penyebab kematian setelah reseksi paru-paru pada pasien dengan abses kronis, serta sifat komplikasi pasca operasi, mengarah pada kesimpulan bahwa hasil pengobatan dapat ditingkatkan dengan persiapan pasien sebelum operasi yang lebih menyeluruh untuk pembedahan, peningkatan teknik bedah, pencegahan tepat waktu, dan perawatan untuk mengembangkan komplikasi pasca operasi.

Artikel Lain Tentang Laringitis