TBC infiltratif: patogenesis dan anatomi patologis

Perkembangan TB infiltratif dikaitkan dengan perkembangan TB fokal, penampilan dan peningkatan cepat zona infiltrasi di sekitar fokus TB baru atau lama. Penyebaran perifokal menyebabkan peningkatan signifikan dalam volume kerusakan jaringan paru-paru. Infiltrasi tuberkulosis adalah kompleks dari lesi baru atau lama dengan area luas peradangan perifokal. Infiltrat lebih sering terlokalisasi di segmen paru-paru 1, 2 dan 6, yaitu. di departemen di mana fokus TB biasanya berada.

Menurut lokalisasi dan luasnya kerusakan pada jaringan paru-paru, bronkuler, biasanya menarik, 2-3 lobus paru, segmental (dalam satu segmen), dan polisegmental, atau lobar, infiltrat diisolasi. Infiltrasi yang berkembang sepanjang fisura interlobar utama atau tambahan disebut pericissuritis.

Superinfeksi TB masif dan penyakit terkait (diabetes mellitus, alkoholisme, kecanduan obat, infeksi HIV) berkontribusi pada peningkatan reaksi inflamasi di sekitar lesi. Faktor-faktor ini menciptakan prasyarat untuk pertumbuhan cepat populasi mikroba. Sekitar fokus TB mengembangkan reaksi inflamasi dengan komponen eksudatif yang jelas. Peradangan spesifik meluas di luar lobulus paru, volume lesi total meningkat. Ini adalah bagaimana infiltrasi bronkolobular terbentuk.

Dengan pelanggaran reaktivitas imunologis yang relatif moderat, intensitas eksudasi relatif kecil, infiltrasi seluler cukup diucapkan. Alveoli diisi dengan makrofag, sel epiteloid dan sel plasma dan jumlah eksudat yang relatif kecil. Perubahan inflamasi bersifat campuran eksudatif-proliferatif dan menyebar relatif lambat (Gbr. 18-41). Zona peradangan tuberkulosis biasanya terbatas pada batas segmen, infiltrat terbentuk di dalamnya, yang umumnya disebut bundar.

Pelemahan imunitas lokal dan umum yang signifikan berkontribusi pada tingkat pertumbuhan populasi mikroba yang lebih tinggi. Reaksi hipergik jaringan paru-paru terhadap populasi besar mikobakteri yang ganas dan berkembang biak dengan cepat menyebabkan eksudasi yang jelas. Peradangan perifocal ditandai oleh struktur seluler yang buruk dan ekspresi tanda-tanda peradangan spesifik yang lemah (Gbr. 18-42). Alveoli diisi dengan cairan jaringan, yang mengandung terutama neutrofil dan sejumlah kecil makrofag. Ada kecenderungan untuk berkembangnya tuberkulosis dengan lesi yang cepat pada banyak segmen paru-paru (infiltrasi seperti awan). Perkembangan lebih lanjut dari gangguan imunologis ditandai dengan peningkatan aktivitas T-penekan dan penindasan HRT. Sel makrofag mati, membentuk zona nekrosis caseous. Massa caseous secara bertahap mencair dan dilepaskan ke dalam bronkus yang menguras. Dengan demikian, di zona inflamasi tuberkulosis progresif, tempat perusakan muncul, dibatasi oleh jaringan paru yang meradang (Gbr. 18-43). Rongga pembusukan secara bertahap terbentuk, yang berfungsi sebagai sumber penyebaran mikobakteri bronkogenik dan limfogenik lebih lanjut. Keterlibatan dalam proses patologis hampir seluruh lobus paru-paru dan pembentukan rongga peluruhan berganda di lobus yang terkena menunjukkan pembentukan lobitis (infiltrat lobar).

Seiring waktu, perbedaan antara infiltrat yang berbeda sebagian besar hilang. Dengan perjalanan progresif, TB paru infiltratif ditransformasikan menjadi pneumonia caseous atau tuberculosis kavernosa.

Tingkat regresi tuberkulosis infiltratif tergantung pada sifat eksudat, tingkat lesi, tingkat nekrosis kaseus, reaktivitas pasien. Infiltrat kecil dengan eksudat serosa dengan perawatan yang memadai dapat diatasi dengan relatif cepat. Dengan eksudat serous-fibrinous atau hemoragik, resorpsi terjadi lebih lambat dan dikombinasikan dengan perkembangan fibrosis. Massa caseous, karena mereka menyerap perubahan infiltratif, menjadi padat dan terbatas. Di tempat fokus pembusukan berlubang rongga terbentuk dengan inklusi caseous. Selanjutnya, bekas luka linear atau berbentuk bintang dapat terbentuk di lokasi wabah.

Patogenesis tuberkulosis paru infiltratif

Tuberkulosis infiltratif ditandai oleh perkembangan peradangan di sekitar TBC bekas luka yang segar dan buruk. Pada saat yang sama, fokus segar terjadi dengan reaktivasi endogen atau superinfeksi eksogen, yang sudah tua dengan pengobatan fokal segar atau bentuk lain dari TB paru. Perkembangan infiltrasi merupakan konsekuensi dari hiper-reaksi jaringan paru terhadap sejumlah besar MBT virulen yang cepat berkembang biak. Pada saat yang sama, superinfeksi masif, adanya berbagai penyakit (diabetes mellitus, tukak lambung dan tukak duodenum, dll.), Trauma mental, dan faktor-faktor lain yang mengurangi resistensi organisme sangat penting.

Tergantung pada reaktivitas imunologis organisme, efek patogenik dari MBT pada jaringan paru dimanifestasikan oleh berbagai jenis reaksi inflamasi perifokal: terutama yang produktif atau eksudatif. Dalam keadaan aktif, respons inflamasi jaringan paru-paru terhadap efek MBT memperoleh karakter nekrotik murahan sejak awal atau selama proses.

Pada infiltrat dengan peradangan yang dominan produktif, jaringan granulasi ditransformasikan ketika tuberkulosis berkembang menjadi massa caseous yang terstruktur dan berbutir halus, dan bersama dengan fokus awal, ia dapat mencairkan dan dilepaskan, meninggalkan ruang berlubang. Dengan perkembangan jaringan granulasi mengalami transformasi berserat dan jaringan parut, nidus caseous mengalami dehidrasi, bentuk penyusutan yang mengerut.

Infiltrasi yang sifatnya terutama eksudatif memperoleh, karena mengalami kemunduran, peradangan yang sebagian besar produktif, konversi eksudat dan granulasi spesifik menjadi massa caseous.

Satu atau lain prognosis infiltrasi tidak hanya tergantung pada sifat perifocal perifocal, tetapi juga pada virulensi agen penyebab TB dan ukuran populasi mikroba.

Patogenesis tuberkulosis infiltratif

Dalam patogenesis dan morfologi tuberkulosis infiltratif, peran yang sangat penting dimainkan oleh reaksi inflamasi dan alergi berdasarkan hipersensitivitas jaringan paru. Kondisi ini dapat disebabkan oleh berbagai alasan: superinfeksi eksogen masif, penyakit penyerta (khususnya, influenza), diabetes, trauma mental, hiperinsolasi, dll. Pada saat yang sama, penting untuk meningkatkan tidak hanya lokal, tetapi juga sensitivitas keseluruhan yang berkontribusi terhadap munculnya reaksi inflamasi eksudatif-inflamasi di daerah topografi paru-paru atau lainnya.

V. Ravich-Shcherbo (1948) menjelaskan lokalisasi infiltrat yang dominan pada segmen ke-2 dan ke-6 paru-paru (1948) dengan adanya zona hipersonimisasi. Faktor predisposisi adalah, di samping itu, peningkatan rangsangan dan labilitas sistem saraf pada usia muda, ketika tuberkulosis paru infiltratif diamati relatif lebih sering daripada pada periode usia lainnya.

Ciri morfologis yang khas dari bentuk-bentuk tuberkulosis ini adalah adanya peradangan perifokal di sekitar nidus yang terletak di pusat. Pada saat yang sama dalam alveoli terakumulasi eksudat bercampur dengan polinuklear dan sel besar seperti fagosit alveolar. Septa interlobular menebal, padat diinfiltrasi dengan limfosit, monosit, histiosit. Pembuluh limfatik secara dramatis diperluas dan diisi dengan sejumlah besar limfosit dan limfoblas.

Kadang-kadang peradangan perifocal memperoleh karakter agar-agar atau disebut pneumonia halus (splenopneumonia), yang ditandai dengan kemiskinan yang signifikan dari komposisi seluler dan tanda-tanda ringan dari peradangan spesifik.

Dalam kasus lain, alveoli diisi dengan makrofag, sel plasma dan epiteloid dan sejumlah kecil eksudat inflamasi. Dinding alveoli menebal, kapiler di sekitarnya melebar. Alveolitis yang produktif semacam itu adalah karakteristik pneumonia deskuamatif, yang merupakan salah satu varian peradangan perifokal.

Pada jenis reaksi jaringan yang hipergerik sebagai akibat dari tindakan patogenik dari mikobakteri yang sangat virulen dan daya tahan tubuh yang tidak memadai, fokus infiltratif mengalami degenerasi cheesy yang cepat. Pada saat yang sama, perubahan kasus terjadi pada peradangan perifocal. Nekrosis bukan hanya area jaringan paru-paru yang mengandung eksudat, tetapi juga darah, pembuluh limfatik, bronkus. Oleh karena itu, ada gambaran bronchoalveolitis, limfangitis dan vaskulitis.

Bergantung pada prevalensi proses, pneumonia caseus lobular, segmental atau lobar dibedakan, jarang terjadi dalam beberapa tahun terakhir.

Dinamika morfologis infiltrat tuberkulosis beragam. Fokus infiltratif segar dalam beberapa kasus benar-benar larut. Peradangan perifocal lebih sering dihilangkan, dan fokus caseous terletak di pusat dikemas dan dipadatkan. Pada saat yang sama, sklerosis interlobular, peribronchial, dan perivaskular dapat terjadi. Infiltrasi dapat berubah menjadi TBC. Jika, sebagai hasil dari pembentukan intensif jaringan ikat, parenkim paru menyusut tajam, bronkus berubah bentuk, daun pleura menebal dan disolder, maka sirosis paru terjadi.

Saat proses berlangsung, massa cheesy meleleh dan kosong. Kemudian rongga pembusukan pneumiogenik atau mengasingkan terbentuk. Sebagai hasil dari penyebaran bronk-limfogen dari mycobacterium tuberculosis di bagian bawah dan berdekatan paru-paru, fokus broncho-lobular dan infiltrat anak terbentuk.

TBC paru infiltratif: patologi, patogenesis, presentasi klinis, diagnosis, diagnosis banding, pengobatan, komplikasi dan hasil.

- bentuk klinis tuberkulosis yang timbul pada latar belakang hipersensitisasi spesifik jaringan paru-paru dan peningkatan yang signifikan pada reaksi jaringan eksudatif di area peradangan.

Epidemiologi

TBC infiltratif yang sakit terutama orang dewasa, seringkali muda. Kemungkinan mengembangkan tuberkulosis infiltratif meningkat dengan deteksi yang tidak terorganisir dari bentuk-bentuk penyakit sebelumnya. TBC infiltratif didiagnosis pada 65-75% pasien yang baru didiagnosis dengan TB paru. Pasien dengan bentuk ini mencapai 45-50% di antara pasien dengan TB aktif, diamati di apotik TB.

Dalam struktur mortalitas tuberkulosis, tuberkulosis infiltratif adalah sekitar 1%. Hasil mematikan dari penyakit ini diamati terutama dalam pengembangan komplikasi: pneumonia caseous, perdarahan paru.

Patogenesis dan anatomi patologis

Perkembangan TB infiltratif dikaitkan dengan perkembangan TB fokal, penampilan dan peningkatan cepat zona infiltrasi di sekitar fokus TB baru atau lama. Penyebaran perifokal menyebabkan peningkatan yang signifikan dalam volume lesi jaringan paru-paru. Infiltrasi Tuberkulosis adalah suatu kompleks fokus segar atau lama dengan area luas peradangan perifokal. Infiltrat lebih sering terlokalisasi di segmen paru-paru 1, 2 dan 6, yaitu. di departemen di mana fokus tuberkular biasanya berada.

Superinfeksi TB masif dan penyakit terkait (diabetes mellitus, alkoholisme, kecanduan obat, infeksi HIV) berkontribusi pada peningkatan reaksi inflamasi di sekitar lesi. Faktor-faktor ini menciptakan prasyarat untuk pertumbuhan cepat populasi mikroba. Sekitar fokus tuberkular mengembangkan reaksi inflamasi dengan komponen eksudatif yang jelas. Peradangan spesifik meluas di luar lobulus paru-paru, volume total lesi meningkat - infiltrasi bronkolobular terbentuk.

Dengan pelanggaran reaktivitas imunologis yang relatif moderat, intensitas eksudasi relatif kecil, infiltrasi seluler cukup diucapkan. Alveoli diisi dengan makrofag, sel epiteloid dan plasma dan jumlah eksudat yang relatif kecil. Perubahan peradangan bercampur eksudatif-proliferatif dan menyebar relatif lambat. Zona radang tuberkulosis terbatas pada batas segmen - infiltrat bulat terbentuk.

Pelemahan imunitas lokal dan umum yang signifikan berkontribusi pada tingkat pertumbuhan populasi mikroba yang lebih tinggi. Reaksi hipargargik jaringan paru-paru terhadap populasi besar mikobakteri yang ganas dan berlipat ganda menyebabkan eksudasi yang nyata. Peradangan perifocal ditandai oleh struktur seluler yang buruk dan ekspresi tanda-tanda peradangan spesifik yang lemah. Alveoli diisi dengan cairan jaringan, yang mengandung terutama neutrofil dan sejumlah kecil makrofag. Ada kecenderungan untuk perkembangan TB dengan penghancuran yang cepat dari banyak segmen paru-paru (infiltrasi seperti awan). Perkembangan lebih lanjut dari gangguan imunologis ditandai dengan peningkatan aktivitas T-penekan dan penindasan HRT. Sel makrofag mati, membentuk zona nekrosis caseous. Massa caseous secara bertahap mencair dan dilepaskan ke dalam bronkus yang menguras. Dengan demikian, di zona peradangan TB progresif, tempat perusakan muncul, dibatasi oleh jaringan paru yang mengalami peradangan. Rongga pembusukan secara bertahap terbentuk, yang berfungsi sebagai sumber penyebaran mikobakteri bronkogenik dan limfogenik lebih lanjut. Keterlibatan hampir seluruh lobus paru dalam proses patologis dan pembentukan rongga peluruhan multipel pada lobus yang terkena mengindikasikan pembentukan lobitis.

Seiring waktu, perbedaan antara infiltrat yang berbeda sebagian besar hilang. Dengan perjalanan progresif, TB paru infiltratif ditransformasikan menjadi pneumonia caseous atau tuberculosis kavernosa.

Tingkat regresi tuberkulosis infiltratif tergantung pada sifat eksudat, tingkat lesi, tingkat nekrosis kaseus, reaktivitas tubuh pasien. Infiltrat kecil dengan eksudat serosa dengan perawatan yang memadai dapat diatasi dengan relatif cepat. Dengan eksudat serous-fibrinous atau hemoragik, resorpsi terjadi lebih lambat dan dikombinasikan dengan perkembangan fibrosis. Massa caseous, karena mereka menyerap perubahan infiltratif, menjadi padat dan terbatas. Di tempat fokus pembusukan berlubang rongga terbentuk dengan inklusi caseous. Selanjutnya, bekas luka linier atau stellata dapat terbentuk di lokasi wabah.

Bentuk tuberkulosis infiltratif:

• infiltrasi bulat (subklavia);
• infiltrasi keruh;
• perississurite - infiltrasi berkembang sepanjang celah interlobar utama atau tambahan,
• lobit
• pneumonia caseous (diisolasi pada tahun 1994 dalam bentuk TB independen).

Gambaran klinis

Dalam kasus infiltrat bulat, jaringan granulasi spesifik secara signifikan menang atas caseous, reaksi eksudatif perifocal hampir tidak ada.

Penyakit ini memiliki onset gejala yang rendah dan terdeteksi selama pemeriksaan profilaksis. Hampir setengah dari pasien tidak memiliki gejala keracunan, sisanya memiliki sedikit ekspresi. Namun, dengan survei menyeluruh, adalah mungkin untuk mengidentifikasi pilek yang tertunda dan perubahan status psikogenik selama 3-4 bulan sebelumnya; adanya penyakit ringan dan kelelahan, kedinginan, tidak berhubungan dengan demam, berkeringat dengan kegembiraan dan harapan; kemungkinan suhu subfebrile rendah yang tidak stabil dengan fluktuasi harian dalam satu derajat; pada pemeriksaan, seseorang dapat mendeteksi dermografi merah cepat, kadang-kadang gejala hiperfungsi kelenjar tiroid.

Gejala lokal dalam infiltrat bulat tergantung pada lokasinya di jaringan paru-paru dan pada fase proses. Ketika infiltrat terletak jauh di dalam jaringan paru-paru, perkusi atau auskultasi tidak dapat dideteksi. Dengan lokalisasi infiltrasi di zona subpleural paru-paru dan terjadinya peradangan di daerah yang berdekatan dari pleura, perkusi yang tenang menunjukkan pemendekan suara perkusi, dan auskultasi - melemahnya pernapasan yang keras, dan kadang-kadang suara gesekan pleura karena infiltrasi. Di hadapan rongga pembusukan, seseorang dapat mendengar sedikit suara lembab kecil dan sedang yang menggelegak, jelas terdengar pada puncak inhalasi setelah batuk. Dalam situasi seperti itu, pasien mungkin memiliki keluhan tentang batuk dengan dahak lendir dan nyeri menusuk saat bernafas di bawah klavikula atau di tulang belakang skapula.

Parameter darah tepi pada kebanyakan pasien tidak berubah, pada sebagian kecil pasien ESR dapat dipercepat menjadi 20-25 mm / jam, jumlah limfosit sedikit berkurang.

Dalam dahak, MBT dapat dideteksi.

Dalam pengobatan obat anti-TB, dalam 2-3 bulan pertama pengobatan, efek positif yang jelas terungkap: ekskresi bakteri berhenti, mengi menghilang selama auskultasi, bayangan infiltrat berkurang dalam ukuran dan memecah menjadi fokus individu.

Dalam struktur morfologis infiltrat seperti awan, peradangan perifokal adalah yang utama; bagian nekrotik caseous yang berkembang dengan baik; jaringan granulasi diwakili sangat sedikit.

Lobit, perississuritis disertai dengan adanya peradangan perifocal dan membuat gambaran klinis akut. Ada kemunduran kesehatan yang akut: suhu malam naik menjadi 38–39 ° tanpa kedinginan; ada batuk dengan pelepasan dahak lendir atau purulen tanpa bau, hemoptisis dan perdarahan paru mungkin terjadi; mungkin ada nyeri jahitan berkala di dada di samping proses lokalisasi selama pernapasan paksa; kelemahan, jantung berdebar, nafsu makan memburuk, keringat malam mulai mengganggu, terutama menjelang fajar. Riwayat - indikasi penyakit sebelumnya, batuk, penyakit "dingin", penurunan kinerja. Namun, keadaan euforia yang khas terjadi, kinerja residual di pagi hari, dengan penurunan suhu, tetap; akibatnya, pasien tidak menyadari beratnya penyakitnya. Selama pemeriksaan - jeda pernapasan yang jelas pada bagian dada yang sakit, ketegangan dan nyeri tekan pada palpasi otot trapezius di sisi proses lokalisasi. Selama perkusi dan auskultasi di daerah infiltrasi, pemendekan bunyi perkusi, melemahnya pernapasan keras atau bronkial, desah campuran basah stabil.

Peluang deteksi kantor dalam dahak. Darah merah tidak berubah. Jumlah leukosit berada pada batas atas normal atau sedikit lebih tinggi (9-11x10 9 / l), aneosinofilia, limfopenia dengan peningkatan jumlah leukosit tersegmentasi. Pada roentgenogram, bayangan infiltrat tidak homogen, bentuknya tidak beraturan, dengan garis-garis kabur yang samar-samar, secara bertahap, hampir tanpa terasa, melewati jaringan paru-paru di sekitarnya, di mana bayangan fokus individu ditentukan. Dengan lobit dan periskissura, batas infiltrat, melewati sulkus interlobar, jelas, lurus atau sedikit cembung, intensitas bayangan berkurang ke arah pinggiran atau ke arah puncak, yang biasanya kurang terpengaruh.

Pengobatan dengan desensitisasi, agen anti-inflamasi dan antibiotik spektrum luas, yang biasanya dimulai pada pasien tersebut sebelum menetapkan etiologi penyakit, menyebabkan semacam disonansi dalam manifestasi penyakit. Pengurangan intoksikasi, penurunan suhu, pengurangan bagian perifer bayangan selama difraksi sinar-X menunjukkan penurunan peradangan perifocal. Tapi substrat morfologis utama dan rales basah tetap dipertahankan.

Hasil dari berbagai varian tuberkulosis infiltratif adalah resorpsi lengkap infiltrasi dan jaringan parut pada rongga pembusukan; pengembangan pneumosclerosis dan pembentukan lesi fibrous transformed; pembentukan tuberkulum. Perkembangan gua tuberkulosis dengan transisi ke bentuk tuberkulosis kavernosa dan berserat serta kavernosa adalah hasil yang merugikan.

Karakteristik X-ray

Dari sudut pandang klinis dan radiologis, adalah rasional untuk membedakan tiga bentuk tuberkulosis pneumonia infiltratif.

Kelompok 1 mencakup fokus infiltratif terisolasi, infiltrat seperti awan, proses infiltratif-pneumonik segmental dan lobar.

Kelompok 2 terdiri dari infiltrat bulat Assman dan tuberculoma.

Pada kelompok 3, pneumonia caseous diisolasi.

Infiltrat bronkopulbular terlokalisasi lebih sering pada segmen 1, 2, atau 6, menunjukkan penggelapan yang terbatas, sering dengan intensitas rendah, dengan garis yang menyebar, hingga 3 cm, infiltrat memiliki bentuk poligonal, memanjang ke arah akar paru-paru. CT scan - sebuah studi memungkinkan Anda untuk mengidentifikasi lumen dan pembelahan bronkus kecil, di sekitar tempat infiltrasi telah terbentuk. Lumen bronkus kadang-kadang diisi dengan massa caseous yang padat. Pada tomogram, infiltrasi bronkoholular sering terlihat seperti konglomerat dari beberapa fokus kecil yang kurang lebih padat yang disatukan oleh zona perifokal perifokal.

Proses infiltratif terbatas yang memiliki panjang bagian kecil dari segmen harus dikaitkan tidak dengan fokus tunggal, tetapi untuk kelompok beberapa fokus bronkolobular. Selama periode ini, mereka menjadi tersedia untuk deteksi radiologis, karena perubahan yang terjadi berada di luar batas lesi lama yang diperburuk. Dalam beberapa kasus, perubahan pra-infiltratif diwakili oleh limfangitis dalam bentuk bayangan retikulat-garland turun atau keluar dari situs eksaserbasi. Ini diamati terutama selama proses penyebaran di jaringan interstitial di bagian kortikal sistem limfatik.

Akhirnya, ketika proses berlangsung di sepanjang bagian dalam sistem limfatik, bayangan linear peribronkial dan perivaskular yang khas terbentuk, yang terutama diarahkan ke pusat. Mereka agak mengingatkan pada "trek jauh" yang terkenal ke akar, tetapi mereka kurang kompak dan intens tyazhisty bayangan daripada yang ditemukan di sepanjang drainase bronkus yang terkait dengan gua-gua.

Setelah munculnya jenis perubahan limfangioitik tertentu dengan perkembangan infiltrasi, pembentukan bayangan fokus, kadang-kadang dalam 5-7 hari, terjadi dengan cepat.

Di daerah paru-paru yang berdekatan dengan infiltrat tuberkulosis, satu atau beberapa formasi bayangan spesifik biasanya dicatat atau dikembangkan. Ini adalah fitur diagnostik diferensial penting yang membedakan mereka dari proses pneumonik lainnya dari berbagai etiologi. Selain perubahan TB lama, sering terletak di dekat infiltrat atau di area itu, yang paling baik ditentukan oleh tomografi, lainnya, periode yang lebih baru, formasi diamati. Ini termasuk perubahan fokus yang terletak di tepi luar infiltrat, dan taji individualnya menjorok ke jaringan paru-paru yang berdekatan, secara terpisah atau dalam kelompok yang terletak pada jarak tertentu dari infiltrat dan perubahan inflamasi peribronkial dalam arah ke akar. Semua perubahan ini, bersama dengan intensitas signifikan dari bayangan fokus tertentu, membuat gambar sinar-X yang cukup khas untuk proses infiltratif-pneumatik yang terisolasi. Selain itu, ketahanan dan involusi yang agak lambat dari proses, bahkan dengan terapi modern selama 2-3 bulan, membantu untuk membedakannya dari pneumonia bronkolobular terbatas yang tidak spesifik. Perubahan residu dalam bentuk bidang indurasi setelah resorpsi fokus infiltratif juga merupakan fitur yang sangat khas.

Definisi infiltrat berawan diperkenalkan oleh R. Rubinstein. Mereka diberikan, meskipun singkat, tetapi karakteristik umum infiltrat ini sangat akurat: "infiltrasi seperti awan, tidak seragam di mana-mana, bayangannya tebal, di sepanjang pinggiran secara bertahap hilang, tanpa batas yang jelas".

Dalam gambaran bayangannya, itu sangat mirip dengan pneumonia non-spesifik, tetapi berbeda dari yang terakhir dalam sejumlah fitur klinis dalam manifestasi dan perjalanannya. Fitur utama adalah resistensi yang tinggi dari perubahan radiografi, mewakili tampilan fokus bronkolobular yang berjarak dekat disatukan oleh peradangan perifocal yang umum. Ciri khas mereka adalah kecenderungan besar untuk penampilan pembusukan dan rongga (70-80%, menurut R. Rubinstein), yang menyebabkan pelepasan mikobakteria yang hampir konstan. Pada infiltrat berawan, awitan akut dengan suhu tinggi paling sering diamati.

Berdasarkan perubahan patologis dan dinamika sinar-X dari proses yang diamati ketika bentuk tuberkulosis pneumonia infiltratif ini terjadi, infiltrat seperti awan harus paling sering diwakili sebagai ekspresi dari wabah dan perkembangan fokus infiltratif yang sudah terbatas yang dapat berada dalam fase perkembangan yang berbeda. Jauh lebih jarang, mereka terbentuk secara akut di daerah yang sampai sekarang masih utuh dari jaringan paru-paru.

Infiltrasi seperti awan pada radiografi terlihat seperti penggelapan yang tidak merata, terbatas pada batas satu atau beberapa segmen dan tidak memiliki batas yang jelas. Ketika infiltrasi terlokalisasi pada celah interlobar (perississurite), ia mendekati bentuk segitiga dengan batas atas yang tidak jelas dan yang lebih rendah yang berjalan di sepanjang celah interlobar. CT memungkinkan kita untuk mempertimbangkan struktur infiltrat yang terbentuk selama pertemuan banyak fokus. Infiltrasi seperti awan ditandai dengan adanya beberapa lubang kecil pembusukan di daerah yang terkena, dibatasi oleh jaringan paru-paru yang dipadatkan oleh peradangan, pembentukan rongga besar dimungkinkan.

Proses pneumonia infiltratif segmental dan lobar

Proses infiltratif-pneumonik seperti itu dapat menangkap tidak hanya sebagian, tetapi juga seluruh bagiannya. Akibatnya, mereka didefinisikan sebagai infiltrat segmental dan lobar. Namun, karena pada awal pengembangan proses ini fitur tertentu sering diamati dalam lokalisasi mereka di dekat sulkus interlobar, mereka kadang-kadang tidak sepenuhnya benar pada periode awal pembentukan mereka yang disebut periskisurit (sergean, bernard, rist, dll).

Pencitraan sinar-X dari proses infiltratif-pneumonik yang luas dari lobar dan perluasan segmental ditandai oleh fakta bahwa bentuk kompaksi yang khas terlihat, yang terbatas pada celah pleura interlobar atau batas intersegmental pada proyeksi dada tertentu.

Bentuk bayangan selama proses segmental infiltratif-pneumonik paling sering mendekati segitiga. Basis luas dari bayangan segitiga biasanya terletak di bagian kortikal superfisial dari satu atau lain lobus dan berdampingan dengan daun pleura kosta atau interlobar. Vertikal memanjang dari bayangan ini diarahkan ke root.

Sekarang telah ditetapkan bahwa proses lobar dan segmental dari tipe noncaseating cenderung mengembangkan fibrosis. Oleh karena itu, ketika meredakan proses tersebut, yang dalam kasus yang jarang terjadi, bahkan dengan pengobatan modern, diakhiri dengan pemulihan pola paru normal, sering kali mungkin untuk mengamati kerutan dini pada area paru yang terkena. Di masa depan, di tempat mereka mengembangkan perubahan fibrosa ringan di jaringan paru-paru dengan fokus tunggal.

Assman menggambarkan formasi bayangan bulat aneh di wilayah subklavia. Dia menyebut mereka infiltrat subklavia awal, karena pengamatannya menyangkut staf medis dari lembaga tuberkulosis, kebanyakan antara usia 20-30 tahun, dan dia percaya bahwa perubahan yang baru muncul dalam proyeksi zona subklavia adalah eksudatif baru dan berhubungan dengan superinfeksi superogen. Selain itu, ia berhipotesis bahwa fokus subklavia ini berfungsi sebagai situs awal untuk pengembangan TB paru pada orang dewasa.

Dengan infiltrat jenis ini, Assman mengamati bayangan oval atau bulat, yang cukup jelas dibatasi dari jaringan paru-paru transparan yang sehat. Mengenai kasus, garis besar fokus bulat besar (ukuran hingga koin lima kopeck dan lebih) cukup tajam. Kemudian ternyata sifat batas dan intensitas bayangan fokus Assman dapat bervariasi dalam batas yang agak besar. Itu tergantung pada ukuran fokus, posisinya di paru-paru dan perubahan morfologis yang membentuknya. Oleh karena itu, Anda dapat memenuhi bayangan fokus bulat yang tidak sepenuhnya tumpang tindih dengan pola pembuluh darah.

Diagnosis banding TB pneumatik infiltratif

Diagnosis sifat bronko-hubular bentuk infiltratif-pneumonia tuberkulosis memerlukan diferensiasi terutama dari proses inflamasi-pneumonia dari etiologi yang berbeda, dan jenis proses infiltratif-pneumonik dari pembentukan tumor.

Penyakit paru-paru jamur, aktinomikosis, dan lainnya memiliki intensitas bayangan yang jauh lebih besar, struktur yang menunjukkan adanya trabekula jaringan ikat kasar. Oleh karena itu, fokus individu tidak merata dan dikelilingi oleh perubahan net-tyazhisty yang diucapkan. "Jalan" Ottochnaya menuju akar paru-paru biasanya tidak ada.

Abses paru akut - area kompaksi peradangan di sekitar pembusukan sering berubah dengan cepat, seperti halnya ukuran rongga. Dalam kasus kronis, rongga dikelilingi oleh kapsul jaringan ikat tipis. Kadang-kadang menyerupai formasi kistik.

Hamartoma dan chondromas. Mereka terletak paling sering di dekat akar paru-paru dan memiliki ukuran kecil, 2-5 cm. Secara radiografis, mereka ditandai oleh kontur bergelombang dan bayangan yang tidak merata, yang semakin meningkat dalam kasus pembentukan jaringan tulang. Bayangan intens tambalan tulang dengan chondroma tersusun tidak merata dan tidak membentuk cincin intermiten padat atau oval di sepanjang kontur luar, seperti halnya dengan kalsifikasi echinococcus, dan kadang-kadang kista dermoid. Jaringan paru-paru di sekitarnya biasanya tidak berubah; ini umumnya merupakan karakteristik dari semua tumor jinak.

Yang kurang umum di jaringan paru adalah fibroma, lipoma, adenoma, limfoma. Semuanya memberikan bayangan homogen, bulat atau oval yang terdefinisi dengan baik, oleh karena itu diagnosis banding antara tumor-tumor ini selama hidup adalah mustahil.

Kista dermoid dari mediastinum. Mereka dicirikan oleh bayangan setengah lingkaran atau semi-oval. Menyebar ke arah jaringan paru-paru, mereka berhubungan dengan semua proyeksi dada dengan mediastinum anterior. Garis-garis tajam mereka dengan ukuran yang sangat besar mungkin memiliki kontur berbukit. Bayangan mereka hampir seragam jika tidak ada inklusi padat. Seringkali, di perbatasan kapsul bayangannya terlihat, tetapi tidak semua berakhir. Ini adalah perbedaan diferensial penting dari tumor ganas yang berkembang dari mediastinum.

Kandung kemih echinococcal awalnya memberikan pemadaman bulat. Jika ada jaringan dan organ thorax yang tidak mengganggu pertumbuhannya, maka bentuk bayangan ini juga tetap berada dalam kandung kemih echinococcal yang sangat berkembang. Tetapi sebagian besar, dengan peningkatan, ia mulai menemui hambatan pada bagian cabang vaskular-bronkial besar, daun pleura, dinding dada, dan mediastinum. Ini mengubah bentuk kandung kemih yang benar, dan sering kali berbentuk oval atau reniform. Jaringan paru-paru, kecuali untuk pembentukan kapsul berserat di sekitar membran chitinous dari kandung kemih echinococcus, hampir tidak berubah. Batas bayangan dari kandung kemih echinococcal selalu tajam. Keseragaman bayangan kandung kemih echinococcal adalah fitur utamanya, dan sifat bayangan ini hanya ditemukan dengan akumulasi cairan yang terbatas (radang selaput dada). Gejala Escudero yang terkenal - Nemenova - perubahan bentuk bayangan echinococcus selama fase respirasi yang berbeda - kini dijelaskan oleh perubahan posisi kandung kemih dan proyeksi yang berbeda, daripada kontraksi echinococcus oleh jaringan paru-paru (dalam. N. Stern).

Pada kanker perifer, pembentukan bayangan yang bulat tidak normal atau oval, yang tidak memiliki bentuk yang tajam dan halus karena perubahan limfangoik, diamati. Dengan formasi yang lebih besar, node individu membentuk konglomerat yang memiliki kontur nodular. Ketidakrataan bayangan, lobulasi dan kecenderungan yang jelas untuk menyebar ke jaringan paru-paru dalam bentuk bayangan reticulate yang halus adalah ciri khas dari tumor kanker. Campuran signifikan dari bayangan dasar interstitial yang dipadatkan paru-paru dan perubahan perivaskular ke arah titik akar lebih ke proses kanker daripada ke sarkoma primer di paru-paru.

Perkembangan perubahan tuberkulosis spesifik jarang diamati di sekitar nodul kanker, seperti halnya proses kanker di bidang formasi tuberkulosis lama relatif jarang terjadi.

Kanker bronkus primer sentral berkembang di daerah medial yang besar dari pohon bronkial. Ini dapat mensimulasikan proses spesifik infiltratif root. Tumor yang berkembang di sini dengan pertumbuhan ke arah lumen bronkus dapat menyebabkan pelanggaran patensi dengan tanda-tanda hipoventilasi, emfisema obturatif dan atelektasis. Biasanya mereka terjadi tanpa disadari oleh pasien, kecuali untuk gejala peningkatan batuk, biasanya muncul lebih awal dalam kasus kanker bronkus, hemoptisis, dan meningkatnya sesak napas. Pada daerah paru yang hipoventilasi dan kolaps, proses inflamasi nonspesifik sering terjadi secara klinis dalam bentuk pneumonia akut atau lebih sering kronis.

Pada kasus lanjut kanker bronkial primer dengan kolaps jaringan paru sekunder dan perubahan pleura, di mana perubahan sklerotik dan atelektik berkembang, ada tiga kesimpulan diagnostik yang mungkin: 1) fibrotorax dalam proses tuberkulosis spesifik; 2) fibrotorax sebagai hasil dari proses inflamasi kronis yang tidak spesifik; 3) proses kanker lanjut. Tanpa menggunakan teknik diagnostik sinar-X tambahan, seperti bronkografi, gambar superexposed, tomografi, dll., Mustahil untuk membuat pilihan dari diagnosa dugaan ini. Dalam kasus seperti itu, pemeriksaan sitologis dahak atau belang juga membantu.

Dari tumor ganas lain yang memberikan metastasis hematogen ke jaringan paru-paru, perlu diingat hypernephromas, seminoma, dan chorionepithelioma. Metastasis hypernephroma paling sering terjadi.

TBC paru infiltratif

TBC paru infiltratif adalah infeksi TBC sekunder yang ditandai oleh lesi yang luas pada paru-paru dengan jenis reaksi inflamasi eksudatif dan pembentukan fokus peluruhan kasus. Gambaran klinis didominasi oleh sindrom keracunan, hipertermia, batuk produktif, nyeri di samping, hemoptisis. Dalam diagnosis TB paru infiltratif, data fisik, x-ray, pemeriksaan laboratorium, dan hasil tes TB bersifat informatif. Perawatan rawat inap, dengan kemoterapi spesifik dengan obat anti-TB.

TBC paru infiltratif

Tuberkulosis paru infiltratif adalah bentuk klinis-morfologis TB pernapasan yang terjadi dengan pembentukan lesi eksudatif-pneumonik di paru-paru dengan kasus keruntuhan di pusat. Di antara semua bentuk TB paru, bentuk infiltratif paling sering terjadi pada 60-70% kasus. Dalam hal ini, identifikasi terorganisir dari bentuk-bentuk TB sebelumnya adalah tugas prioritas dari pulmonologi dan phisiologi. TBC paru infiltratif adalah penyakit yang berbahaya secara sosial. Orang dewasa sebagian besar sakit (lebih sering - anak muda) yang memiliki kondisi hidup yang tidak menguntungkan dan keterampilan higienis yang buruk yang menderita kebiasaan buruk. Dalam struktur mortalitas infeksi TBC, bentuk infiltratifnya sekitar 1%.

Alasan

Dasar terjadinya tuberkulosis paru infiltratif adalah salah satu dari dua mekanisme: reaktivasi endogen atau superinfeksi superogen. Reaktivasi ditandai oleh perkembangan fokus lama atau segar TBC, penampilan zona infiltrasi di sekitar mereka dan pengembangan reaksi jaringan eksudatif. Superinfeksi eksogen, sebagai penyebab TB paru infiltratif, dikaitkan dengan adanya situs hipersensitisasi di paru-paru (mis., Zona yang sebelumnya bersentuhan dengan infeksi tuberkulosis). Dengan paparan berulang besar-besaran mycobacterium tuberculosis, reaksi hipergik berkembang dalam fokus ini, disertai dengan peradangan infiltratif. Dalam kedua kasus, kehadiran kekebalan anti-TB (sekunder) spesifik pada saat infeksi adalah prasyarat untuk morbiditas.

Kategori peningkatan risiko untuk pengembangan TB paru infiltratif terdiri dari orang yang telah melakukan kontak dengan pemisah basil, trauma neuro-psikologis; menderita alkoholisme, kecanduan nikotin, infeksi HIV, kecanduan narkoba; memimpin gaya hidup antisosial; memiliki penyakit kronis (diabetes mellitus, COPD, dll.) dan penyakit akibat kerja; menjalani hiperinsolasi, dll.

Awalnya, sebuah infiltrat dengan diameter sekitar 3 cm terbentuk di jaringan paru-paru, yang batasnya cenderung meluas hingga lesi beberapa segmen atau seluruh lobus paru-paru. Infiltrasi adalah fokus dari eksudasi polimorfik, yang terdiri dari fibrin, sel mononuklear, makrofag, leukosit polimorfonuklear, epitel alveolar. Ketika menggabungkan dan memperluas infiltrat, pneumonia lobar spesifik atau bronkopneumonia terjadi. Pada tahap berikutnya, situs infiltrasi tunduk pada pencairan caseous. Pengobatan TB paru infiltratif dapat berkontribusi pada resorpsi lengkap infiltrat, jaringan parut daerah, enkapsulasi zona infiltrat dengan pembentukan TB paru. Dalam kasus perkembangan lebih lanjut dari tuberkulosis infiltratif, dua pilihan pengembangan mungkin: transisi ke pneumonia caseous (ketinggalan jaman - “konsumsi jangka pendek”) atau disintegrasi jaringan paru-paru dengan pembentukan rongga-rongga (cavernous tuberculosis).

Klasifikasi

Dalam phthisiology modern, sudah lazim untuk memilih lima varian klinis dan radiologis dari TB paru infiltratif:

• Infiltrat seperti awan - ditentukan secara radiografi sebagai bayangan homogen intensitas rendah, dengan garis-garis buram. Ini memiliki kecenderungan pembusukan cepat dan pembentukan rongga segar.
• Infiltrat bulat - pada radiografi memiliki bentuk fokus homogen bulat (kadang-kadang dengan situs peluruhan dalam bentuk pencerahan) dengan batas yang jelas; lebih sering dilokalisasi di wilayah subklavia.
• Infiltrasi lobular (lobular) - pemeriksaan X-ray menunjukkan adanya penggelapan yang tidak homogen dari bentuk yang tidak beraturan, dibentuk oleh penggabungan beberapa fokus, seringkali dengan disintegrasi di bagian tengah.
• Infiltrasi marginal (perississurite) - infiltrasi seperti awan yang luas, dibatasi di bawah oleh interlobar sulcus. Ini memiliki bentuk segitiga dengan sudut menghadap ke akar paru-paru, dan pangkal - keluar. Seringkali ada lesi pleura interlobar, kadang-kadang dengan perkembangan pleuritis tuberkulosis.
• Lobit - infiltrasi luas di paru-paru, menempati seluruh lobus. Secara radiografis ditandai oleh fokus tidak homogen dengan adanya rongga peluruhan di dalamnya.

Mereka dibedakan oleh infiltrat kecil (1-2 cm), sedang (2-4 cm), besar (4-6 cm) dan luas (lebih dari 6 cm). Pneumonia caseous yang diisolasi secara terpisah, ditandai dengan reaksi infiltratif dengan dominasi proses nekrotik. Lesi case-pneumonic mempengaruhi lobus atau seluruh paru-paru. Pneumonia caseous sering berkembang pada latar belakang diabetes mellitus, kehamilan, perdarahan paru, disertai dengan aspirasi darah, diunggulkan dengan mikobakteri.

Gejala TB paru infiltratif

Varian dari perjalanan klinis tergantung pada jenis infiltrat. Onset akut adalah karakteristik lobitis, periskissuitus, dan beberapa kasus infiltrat seperti awan. Aliran asimptomatik dan oligosimptomatik diamati dengan adanya infiltrat bulat, lobular, dan seperti awan. Secara umum, manifestasi akut terjadi pada 15-20% pasien, bertahap pada 52-60%, tanpa gejala pada 25% kasus.

Dalam kebanyakan kasus, gejala non-spesifik pertama dari TB paru infiltratif adalah kenaikan suhu tubuh menjadi 38-38,5 ° C, yang berlangsung 2-3 minggu. Hipertermia disertai dengan berkeringat, nyeri otot, lemah, batuk dengan pelepasan dahak. Secara umum, klinik menyerupai flu, bronkitis atau pneumonia akut. Kadang-kadang penyakit ini bermanifestasi dengan hemoptisis atau perdarahan paru. Di antara keluhan yang paling umum harus dicatat adalah nyeri dada pada sisi yang sakit, kehilangan nafsu makan, gangguan tidur, kelemahan umum, jantung berdebar. Bentuk TB paru infiltratif asimptomatik dan gejala buruk biasanya terdeteksi selama pemeriksaan klinis atau pemeriksaan medis profilaksis menurut hasil fluorografi.

Komplikasi tuberkulosis paru infiltratif meliputi pneumonia kasus, atelektasis paru, pneumotoraks, radang selaput dada, pendarahan paru, meningitis tuberkulosis, miokarditis reaktif, dan gagal jantung. Timbulnya pneumonia caseous selalu akut: demam mencapai 40-41 ° C, perbedaan antara suhu siang dan malam adalah khas, dan keracunan TBC diucapkan. Pasien khawatir tentang sesak napas, batuk dengan dahak purulen, nyeri dada, penurunan berat badan progresif.

Diagnostik

Karena tanda-tanda klinis TB paru infiltratif tidak terlalu spesifik atau tidak ada, data objektif, instrumental dan laboratorium sangat penting dalam diagnosis. Gambaran Auskultasi ditandai dengan adanya mengi nyaring; perkusi mendeteksi suara tumpul di atas area infiltrat. Perubahan-perubahan ini terutama diucapkan dengan lobit dan adanya keruntuhan infiltrat dengan pembentukan rongga. Perubahan inflamasi dalam darah (perubahan dalam formula, akselerasi ESR) adalah minor.

Tes tuberkulin pada pasien lebih sering positif. Radiografi paru-paru memungkinkan tidak hanya untuk mendeteksi perubahan infiltratif, tetapi juga untuk menilai sifat bayangan, untuk melacak dinamika pengobatan. Dimungkinkan untuk mengidentifikasi MBT menggunakan pemeriksaan mikroskopis dan metode pembenihan bakteriologis sputum atau air flush pada bronkus yang diperoleh selama bronkoskopi.

TBC paru infiltratif harus dibedakan dengan TBC fokal, SARS, pneumonia nonspesifik, kanker paru-paru, aktinomikosis, echinococcosis dan kista paru-paru, limfoma.

Pengobatan TB paru infiltratif

Pasien dengan TB paru infiltratif segera dirawat di rumah sakit di lembaga TB, di mana mereka berada di bawah pengawasan dokter TB. Pasien diberikan terapi patogenetik dengan obat kemoterapi tertentu (isoniazid, pirazinamid, rifampisin, etambutol). Perawatan berlanjut selama beberapa bulan; kriteria untuk menghentikan terapi adalah resorpsi lengkap dari perubahan infiltratif pada data radiologis; di masa depan, secara rawat jalan, kursus anti-kambuh terapi anti-TB dilakukan.

Pada saat yang sama, imunomodulator, antioksidan, dan kortikosteroid diresepkan. Dalam hal perawatan rasional, gejala klinis menghilang rata-rata dalam 3-4 minggu; ekskresi bakteri berhenti dalam periode 1 hingga 4 bulan; reduksi dan resorpsi infiltrasi, penutupan rongga terjadi 3-4 bulan. Dalam kasus tuberkulosis paru infiltratif pada fase disintegrasi, pertanyaan tentang perawatan bedah - terapi kolaps operatif dapat diangkat.

Ramalan

Varian dari prognosis tuberkulosis infiltratif dapat menjadi hasil yang menguntungkan - resorpsi infiltrat dengan perubahan fibrokokus residual paru-paru; lebih jarang - resorpsi lengkap dari fokus infiltratif. Pembentukan TB paru, transisi ke pneumonia caseous atau tuberkulosis fibro-kavernosa, kematian akibat meningkatnya keracunan tuberkulosis atau komplikasi lain dianggap hasil yang tidak menguntungkan. Dalam kondisi modern, ketika melakukan terapi anti-TB, hasil yang buruk jarang terjadi.

Pencegahan tuberkulosis paru infiltratif tidak berbeda dari langkah-langkah untuk mencegah timbulnya bentuk lain infeksi tuberkulosis. Karena pasien dengan bentuk infiltratif adalah basil excreta, deteksi dini mereka, isolasi dan pengobatan diperlukan sesegera mungkin.

TBC infiltratif

Tuberkulosis paru infiltratif adalah proses eksudatif-pneumonik spesifik dengan panjang lebih dari 10 mm dengan kecenderungan ke arah progresif. Di antara kasus untuk pertama kalinya, tuberkulosis infiltratif terjadi pada 60% kasus.

Patogenesis

Infiltrasi adalah fokus tuberkular dengan peradangan perifokal yang berkembang di sekitar lesi segar atau lama. Fokus segar timbul karena:

• superinfeksi superogen;
• reaktivasi endogen.

Patomorfologi. Ciri khas TB infiltratif adalah prevalensi peradangan eksudatif perifokal. Dalam setiap infiltrat, fokus caseous muncul. Ketika fokus segar terjadi sebagai akibat paparan MBT eksogen, lesi bronkiolus pertama kali berkembang. Kemudian proses tersebut secara bertahap pindah ke alveoli dengan pembentukan fokus pneumonik.

Dengan reaktivasi endogen, eksaserbasi lesi lama diamati, yang terbentuk setelah penyembuhan bentuk TB lainnya. Peradangan eksudatif perifocal berkembang di sekitar mereka. Isi perapian dilonggarkan dan dilebur. Di masa depan, peradangan mempengaruhi pembuluh limfatik dan dinding bronkus, menembus ke dalam lumennya. Oleh karena itu, proses meluas ke alveoli dengan pembentukan situs inflamasi eksudatif.

Perkembangan infiltrasi disebabkan oleh munculnya daerah-daerah sensitisasi higienis dari jaringan paru-paru yang terjadi selama penetrasi awal MBT (infeksi) ke dalam tubuh manusia. Di zona ini, ginerreaction kekerasan terjadi untuk penetrasi ulang kantor. Zona sensitisasi higienis seperti itu merupakan kemampuan yang didapat dari jaringan paru-paru. Reaksi hipergik berkembang dengan akumulasi besar patogen di jaringan paru-paru dan reproduksi cepatnya.

Alasan yang berkontribusi terhadap munculnya infiltrasi meliputi:

• berbagai komorbiditas,
• hiperinsolasi
• trauma psikologis
• kehamilan
• persalinan
• aborsi
• faktor-faktor lain yang mengurangi resistensi organisme.

Tanda-tanda klinis dan radiologis membedakan bentuk infiltrasi berikut:

• Bayangan lobular - tidak homogen, adalah fokus besar dan kecil, yang bergabung menjadi satu atau lebih konglomerat, di tengahnya sering terjadi pembusukan.
• Rounded (Assman - Redeker) - bayangan homogen bulat intensitas rendah dengan kontur yang jelas. Kemungkinan pembentukan kerusakan jaringan paru-paru, yang ditentukan pada tahap awal hanya dengan pemeriksaan tomografi dalam bentuk pencerahan.
• Seperti awan (Rubinstein) - dicirikan oleh kehadiran, intensitas lemah dari bayangan homogen dengan garis kabur kabur. Seringkali ada disintegrasi cepat pada jaringan paru-paru dan pembentukan rongga.
• Lobit adalah proses infiltratif umum yang meliputi seluruh lobus paru-paru. Bayangan lebih sering daripada massa karakter tidak homogen dengan kehadiran tunggal atau ganda
  rongga pembusukan. Dalam beberapa kasus, pembentukan rongga berukuran besar atau raksasa. Pada lokalisasi, lobus bagian atas sisi kanan sering diamati.
• Perisisouritis adalah bayangan infiltratif besar dengan tepi jernih di satu sisi dan tepi buram di sisi lain. Karakter bayangan ini ditentukan oleh lesi pleura interpartikel, kadang-kadang dengan akumulasi eksudat. Seperti pilihan lain, mungkin ada disintegrasi jaringan paru-paru.

Infiltrasi tuberkulosis paling sering terlokalisasi di bagian atas paru-paru, tetapi pada 3% pasien terjadi lokalisasi yang lebih rendah. Ciri infiltrasi lobus bawah paru-paru adalah sulitnya mengevakuasi massa kasing melalui bronkus, dengan mana rongga pembusukan digabungkan. Akibatnya, ada tuberkulosis fokus dan bronkial.

Gejala Tuberkulosis Infiltratif

TBC infiltratif tidak memiliki gambaran klinis yang khas. Paling sering penyakit ini bermula dan berlanjut dengan penyamaran penyakit lain: influenza, pneumonia, infeksi virus pernapasan akut, kanker paru-paru (ini disebut "masker" tuberkulosis). Selain onset akut, tuberkulosis infiltratif mungkin tidak memiliki keracunan parah. Dalam kasus-kasus seperti itu, mereka berbicara tentang awal dan jalannya proses persepsi-inert-perceptual.

Seringkali, dengan bentuk awal infiltratif tuberkulosis, pasien merasa tidak enak badan, cepat lelah, dan kehilangan nafsu makan. Batuk mungkin tidak ada pada awalnya, kemudian hampir tidak terlihat, jarang mengganggu pasien, lebih sering terjadi hanya di pagi hari dengan sedikit batuk dahak.

Tuberkulosis infiltratif adalah salah satu bentuk tuberkulosis terbaru, oleh karena itu, biasanya tidak mungkin untuk mengidentifikasi tanda-tanda penyakit pada pemeriksaan eksternal pasien. Data perkusi tergantung pada ukuran infiltrat. Jika infiltrat melebihi diameter 4 cm, tumpul atau kusam muncul. Auskultasi ditandai pernapasan bronkial dengan fokus kecil dari rales yang lembab. Pada disintegrasi dalam dahak MBT terungkap.

Ramalan. Menguntungkan - resorpsi lengkap, yang terjadi dengan infiltrat kecil. Relatif menguntungkan:

a) pembentukan bekas luka yang tidak terdeteksi selama pemeriksaan rontgen;

b) pembentukan tuberkulosis fokal berserat - radang perifokal sepenuhnya diserap, jantung murahan diserap sebagian, dan sebagian izvestavlyaetsya;

c) pembentukan TBC - di hadapan fokus kasus besar.

Dengan infiltrasi yang tidak menguntungkan, massa caseous diencerkan, dipisahkan dan batuk. Di tempat mereka, rongga terbentuk. Di lantai bagian dalam rongga, membran purulen-purul terbentuk, dan di sepanjang pinggiran - jaringan rongga yang terbentuk dari infiltrat diinfiltrasi dan cenderung berkembang. Tuberkulosis infiltratif berbeda dari pneumonia caseous dengan keuntungan dari perubahan perifocal atas caseous, kurangnya kecenderungan untuk perkembangan yang merajalela.

Diagnosis banding TB infiltratif

Paling sering dilakukan dengan pneumonia pleuropneumonia (lobar), pneumonia virus dengan perjalanan atipikal, infiltrasi eosinofilik paru, infark paru, kanker paru-paru (pusat dan perifer), aktinomikosis, kandidiasis.

Kriteria diagnostik untuk pleuropneumonia:

• onset akut setelah hipotermia atau bronkitis yang ditransfer, trakeitis, faringitis;
  pleuropneumonia (lobar pneumonia, lobar pneumonia, pneumonia udara fibrinous) adalah pneumonia di mana segmen, lobus atau beberapa lobus paru-paru pleura dipengaruhi. Ini berkembang terutama akut setelah hipotermia, dengan latar belakang bronkitis kronis, sinusitis. Pada radiograf, bayangan homogen terlihat, lebih sering di segmen ke-3 atau bagian bawah. Penting untuk mempelajari dahak di kantor dan dari tanda-tanda pemilihan agen penyebab pneumonia dan penentuan sensitivitasnya terhadap antibiotik.
• gejala keracunan parah (suhu tubuh 40-41 ° C, bertahan terus-menerus, diikuti oleh penurunan kritis, sakit kepala, kelemahan parah, kelesuan) dan sindrom pleura paru-paru (nyeri dada, batuk berat dengan dahak, warna berkarat, warna napas pendek, napas pendek) ;
• stadium penyakit, yang hilang dengan perawatan tepat waktu;
• perkusi yang jelas dan perubahan auskultasi di paru-paru (banyak suara kering dan basah berserakan terdengar);
• leukositosis yang signifikan (20x109 / l), jumlah neutrofil tusuk lebih dari 10-15%, ESR meningkat secara signifikan;
• secara radiologis terdapat infiltrasi homogen yang intens pada segmen, lobus, yang terutama terletak di bagian tengah dan bagian bawah, lebih jarang di bagian atas; ditentukan oleh penonjolan batas lobus yang terkena, keterlibatan dalam proses pleura;
• efek klinis yang cepat dan resorpsi pneumonia di bawah pengaruh terapi antibiotik. Dalam pengobatan efek yang baik diperoleh dari penisilin dengan inhibitor beta-laktamase, makrolida, fluoroquinolon, sefalosporin 2-3 generasi.

Pneumonia virus atipikal - klinik pneumonia tersebut ditandai oleh gejala minor, kadang-kadang memiliki onset bertahap. Dalam tes darah, ada jumlah leukosit normal, pergeseran moderat neutrofil ke kiri, monositosis, sedikit peningkatan ESR - hingga 20 mm / jam.Kadang-kadang penyakit ini memiliki perjalanan panjang - hingga 2 bulan.

Kriteria diagnostik untuk pneumonia virus dengan perjalanan atipikal:

• pada pasien dengan pneumonia virus atipikal, keluhan nyeri dada yang parah, menggigil, sesak napas, dan sakit kepala terjadi. Pada tuberkulosis infiltratif, gejala-gejala ini tidak ada atau hanya sedikit diekspresikan;
• Gambar X-ray ditandai dengan pola retikuler yang jelas dari tali peribronkial dan perivaskular, memanjang dari akar paru yang diperluas dan inflamasi yang dimodifikasi.

Infiltrasi eosinofilik paru (eosinofilia paru, pneumonia eosinofilik, sindrom Leffler) - penyakit yang disebabkan oleh sensitisasi tubuh dengan alergen asal yang berbeda:

• parasit (ascariasis, opisthorchiasis, trichinosis, dll),
• obat-obatan (antibiotik, aspirin, furadonin),
• bahan kimia
• alergen yang berasal dari tumbuhan dan makanan.

Gambaran klinis pertama kali dijelaskan oleh Leffler. Timbulnya penyakit sering oligosimptomatik, kadang akut. Pemeriksaan fisik seringkali tidak memiliki perubahan, atau suara kering atau lembab tidak stabil terdengar di atas paru-paru. Pada radiograf, satu atau beberapa infiltrat dengan intensitas kecil, berbentuk bulat atau tidak beraturan dengan kontur yang tidak jelas, menyerupai jejak "cotton bud", terlihat di bagian paru mana pun. Di bawah pengaruh terapi desensitisasi atau infiltrat diri dengan cepat menghilang, di bagian lain paru-paru muncul yang baru, juga secara singkat.

Kriteria diagnostik untuk infiltrat eosinofilik:

• riwayat penyakit alergi, kontak dengan alergen, invasi cacing;
• manifestasi klinis ditandai oleh gejala minor keracunan;
• batuk kenari (kuning) yang ada, karena tingginya kandungan kristal Charcot-Leiden, yang terbentuk selama pemecahan eosinofil
• sejumlah besar eosinofil dalam darah (10-70%) dan dahak;
• radiografi: di berbagai bagian paru-paru satu atau lebih bayangan homogen dari berbagai bentuk dan ukuran, intensitas rendah, dengan garis-garis samar, menunjukkan seberapa cepat mereka muncul dan menghilang.
• di bawah aksi desensitisasi, dan kadang-kadang tanpa pengobatan - normalisasi cepat kondisi pasien dan gambar x-ray.
• reaksi kulit positif terhadap alergen yang tepat.

Infark paru adalah nekrosis pada area paru-paru karena gangguan sirkulasi darah dalam sistem arteri pulmonalis. Penyebab infark paru adalah tromboemboli cabang-cabang arteri pulmonalis.

Batuk, nyeri dada, hemoptisis adalah gejala umum untuk tuberkulosis paru infiltratif dan untuk serangan jantung. Namun, timbulnya penyakit secara tiba-tiba (nyeri, hemoptisis, sesak napas) merupakan karakteristik serangan jantung, demam kemudian bergabung. Suara perkusi di atas lokasi infark yang besar, pernapasan yang pudar terkadang bronkial. Terkadang jalannya tidak penting.
Seringkali tidak ada kelainan pada hemogram. Terhadap latar belakang komplikasi pneumonia, leukositosis muncul dengan pergeseran ke kiri, peningkatan ESR. Mendeteksi keadaan hiperkoagulasi, penghambatan fibrinolisis, yang nantinya dapat berubah dengan hipokagulasi.

Pada radiograf, gambar klasik infark paru diwakili oleh bayangan segitiga yang berbalik ke atas akar, struktur homogen dengan kontur yang jelas. Seringkali di sisi lesi, berdiri diafragma yang tinggi diamati. Lokalisasi favorit serangan jantung adalah di bagian bawah kanan, meskipun dapat dibentuk di bagian paru-parunya. Serangan jantung ini berbeda dari infiltrasi tuberkulosis, yang ditandai dengan struktur tidak homogen, fokus bronkogenik, lokalisasi lainnya. Kadang-kadang infark paru diperumit dengan radang selaput dada, khususnya hemoragik. Dengan perkembangan serangan jantung yang terbalik, dimungkinkan resorpsi lengkapnya atau bekas luka linier terbentuk.

Kriteria diagnostik untuk infark paru:

• riwayat tromboflebitis pada ekstremitas bawah dan panggul, endokarditis septik, penyakit jantung rematik, kelainan jantung (terutama mitral dengan atrial fibrilasi), infark miokard, fraktur tulang, persalinan, intervensi bedah;
• onset mendadak biasanya berhubungan dengan saat penyumbatan trombus atau embolus dari salah satu cabang arteri pulmonalis;
• trias klinis khas: batuk, nyeri akut di dada (karena radang selaput dada reaktif pada pangkal serangan jantung), hemoptisis. Ada juga sesak napas, takikardia, suhu tubuh, yang naik menjadi 37,2-39,0 ° C;
• di atas zona infark - keburaman, respirasi bronkial, krepitus, kebisingan gesekan pleura; aksen dan perpecahan nada II di atas arteri pulmonalis;
• radiologis - bayangan homogen atau heterogen dalam bentuk segitiga dengan puncak menghadap ke akar paru-paru. Bayangan kadang-kadang dapat berbentuk bulat, oval atau tidak teratur, yang sering terlokalisasi di lobus tengah atau bawah paru-paru. Bayangan memiliki tepi yang baik atau tidak jelas (seperti pneumonia, infiltrat, atelektasis);
• EKG - kelebihan hati kanan;
• ada tanda-tanda hiperkoagulasi dalam darah.

Kanker paru-paru adalah tumor ganas yang berkembang dari epitel epitel mukosa bronkial atau dari epitel kelenjar mukosa dinding bronkial (kanker bronkogenik, karsinoma bronkial), lebih jarang dari epitel alveoli dan bronkus terminal (kanker alveolar, adenomatosis dari paru-paru). Tergantung pada lokasi kanker bronkogenik, bentuk pusat dan perifer dibedakan.

Kanker sentral terjadi pada 65% kanker paru-paru. Ini mempengaruhi utama, lobar dan awal bronkus segmental dan menyebabkan pelanggaran terhadap paten mereka. Pertumbuhan bentuk sentral tumor bisa bersifat endobronkial dan peribronkial. Dalam bentuk perifer, bagian distal dari bronkus segmental dipengaruhi. Kanker paru perifer kecil berkembang di bronkus terkecil dan terkecil. Di antara kanker perifer mengeluarkan bola, bentuk seperti pneumonia, apeks paru. Kanker paru perifer mungkin tidak memiliki manifestasi klinis untuk waktu yang lama, sehingga sering terdeteksi selama pemeriksaan X-ray.

Gejala kanker paru-paru dan tuberkulosis infiltratif serupa: kanker paru-paru, terutama pada fase awal, dapat asimptomatik atau dengan gangguan fungsional ringan. Tetapi dengan varian yang berbeda dari jalannya tuberkulosis infiltratif, sindrom keracunan menang, dan dengan kanker, broncho-pulmonary-pleural (nyeri dada, tidak berhubungan dengan tindakan pernapasan, sesak napas dengan perubahan kecil yang sebanding pada radiograf). Gejala klinis yang parah berkembang lebih cepat dengan bentuk kanker sentral dibandingkan dengan perifer.

Hasil pemeriksaan obyektif seringkali tidak cukup informatif. Pada kedua penyakit, perubahan auskultasi minor, rales kering pada area terbatas paru-paru lebih sering ditemukan pada pasien dengan kanker paru-paru. Suara perkusi yang pudar dengan pernapasan yang melemah dan tremor suara yang meningkat adalah tanda komplikasi kanker dengan atelektasis.

Tumor dapat terlokalisasi di lobus atas paru-paru, memiliki ukuran yang tidak signifikan, kontur fuzzy. Hemogram untuk tuberkulosis infiltratif dan kanker paru-paru sangat mirip, walaupun dengan kanker lebih sering peningkatan ESR yang signifikan, anemia diamati. Leukositosis sedang terjadi pada kedua penyakit. Penting beberapa pemeriksaan sitologis dahak, mencari kantor.

Kriteria diagnostik untuk kanker paru-paru:

• pria berusia di atas 40 lebih cenderung sakit;
• riwayat pneumonia berulang atau berkepanjangan, bronkitis kronis, merokok lama;
• klinik didominasi oleh gejala broncho-pulmonary-pleural - batuk (sering kering atau dengan sedikit dahak, paroxysmal), yang dapat menjadi peretasan; hemoptisis (dahak terlihat seperti "crimson jelly") nyeri dada (tidak berhubungan dengan tindakan pernapasan), sesak napas (dengan sedikit perubahan pada radiograf). Secara bertahap, gejala-gejala ini meningkat;
• peningkatan kelenjar getah bening perifer, terutama di daerah supraklavikula, adalah karakteristik metastasis tumor;
• perubahan fisik pada kanker paru-paru tanpa komplikasi tidak terlalu jelas, tetapi keberadaan rales kering dan tumpul bahkan pada daerah kecil yang terkena ditandai oleh tumor ganas;
• dalam tes darah ada peningkatan ESR yang signifikan, yang meningkat seiring waktu, leukositosis sedang, anemia.

Kriteria diagnostik untuk kanker paru-paru sentral:

• tumor ganas ditandai dengan kompresi organ di sekitarnya;
• keluhan pertama pasien dengan kekalahan bronkus utama mungkin adalah batuk yang meretih, nyeri dada, sesak napas yang tak tertahankan;
• radiografi:

a) pertumbuhan endogen kanker sentral menyebabkan hipoventilasi atau atelektasis segmen, lobus atau paru-paru keseluruhan. Jika tumor tidak sepenuhnya menutup lumen bronkus, maka kelainan pengisian bronkus terlihat pada bronkogram, dan dengan obstruksi total, tunggul bronkus (amputasi bronkus). Gejala klinis yang parah hanya diamati dengan atelektasis, yang menutupi sebagian atau seluruh paru-paru. Secara radiologis, bayangan atelektasis, tidak seperti infiltrat tuberkulosis, adalah homogen, dengan kontur yang jelas dan sering cekung, dalam bentuk yang sesuai dengan segmen atau lobus. Kami memerlukan studi tomografi (kadang-kadang computed tomography), yang membantu mengidentifikasi situs kanker utama;

b) ketika pertumbuhan peribronkial muncul helai kasar, fan cenderung menyimpang dari kepala akar ke luar. Terhadap latar belakang ini, ada celah yang terlihat di bronkus dengan dinding menebal ("gejala malai"). Pada tomogram, pemanjangan bronkus ditentukan, di mana lumen cabang apikal atau posterior-segmental terlihat dalam 2-3 cm bukannya 0,5-1 cm.

• Kriteria diagnostik untuk bentuk kanker perifer seperti pneumonia
  sindrom radiologis nyata dari infiltrat paru:
• nyeri dada, yang mungkin memiliki sifat dan intensitas berbeda (tumpul atau akut, lokal atau umum, periodik atau permanen, tidak terkait dengan tindakan pernapasan atau peningkatan inspirasi);
• dispnea dalam bentuk ini jarang diamati. Penampilan dan pertumbuhannya disebabkan oleh penampilan metastasis di kelenjar getah bening mediastinum atau penyebaran milier di paru-paru;
• batuk, dahak, hemoptisis - muncul ketika bronkus besar dipengaruhi oleh tumor;
• tanda-tanda radiologis:

- Lokalisasi dominan di segmen ke-3 (anterior) dan lobus bawah paru kanan;

- Kontur bayangan kanker perifer berbukit karena pertumbuhan bagian tumor yang tidak merata;

- Kontur bayangan tumor juga tidak jelas, diwakili oleh untaian pendek - "antena", "sinar", yang diarahkan ke jaringan di sekitarnya dan membentuk gambar "corolla bercahaya" ("corona ganas"). Pendidikan "radiant corolla" terjadi karena penyebaran tumor di sepanjang dinding bronkus, limfatik, dan pembuluh darah. Ini adalah pola radial yang lembut.

- Kehadiran kliping rigler;

- Struktur bayangan tumor tidak seragam - seolah-olah terdiri dari bayangan kecil curam individual yang cocok satu sama lain (gejala "multi-lumpiness");

• dalam tes darah ada peningkatan ESR yang signifikan, leukositosis sedang, anemia;
• bronkoskopi - tanda langsung dan tidak langsung:

- Lokalisasi dominan di segmen anterior lobus atas paru kanan;

- Bulat, bentuk tumor adalah karakteristik dari simpul dengan diameter 3-4 cm, dan simpul 1-1,5 SGU memiliki bentuk poligonal, dengan sisi yang panjangnya tidak sama;

• pada bronkogram - penyempitan bronkus saat memasuki tumor, menjaga lumennya di daerah lain;
• jalannya progresif.

Untuk kanker apeks paru (tumor Pencost), gejala akibat kompresi atau kerusakan pada batang simpatik adalah karakteristik:

• atrofi otot-otot lengan bawah;

• pleksitis - nyeri pada persendian bahu, bahu, jari;

• Triad Bernard - Horner - ptosis, miosis, enophthalmos;

• Apeks paru memiliki struktur yang relatif homogen, cembung kontur yang lebih rendah ke bawah. Mungkin komplikasinya adalah penghancuran tulang rusuk I-II, proses transversal vertebra toraks.

Aktinomikosis adalah lesi granulomatosa kronis pada paru-paru, merujuk pada pseudomikosis. Agen penyebab actinomycosis adalah actinomycetes, yang menempati tempat perantara atas nama bakteri dan jamur dan ditemukan dalam tubuh manusia sebagai saprofit. Dengan penurunan resistensi (penyakit kronis yang parah, penggunaan sitostatika, glukokortikoid), aktivasi infeksi endogen terjadi dan menyebar dari organ lain ke paru-paru, meskipun infeksi eksogen terjadi melalui rute aerogenik.

Dalam kasus lokalisasi pusat lesi di paru-paru (bentuk bronkopulmoner) perkembangan penyakit ini bertahap, tanda-tanda klinisnya kurang diekspresikan dan mungkin menyerupai tuberkulosis. Pasien mengeluh batuk, nyeri dada tumpul, sifat tidak normal, peningkatan suhu tubuh, berkeringat. Di masa depan, dahak menjadi mukopurulen, dengan garis-garis darah. Dalam dahak adalah biji-bijian padat, drusen actinomycetes.
Dalam kasus lokalisasi subpleural dari proses dan transisi ke pleura (bentuk pleuropulmonary) ada rasa sakit yang kuat di dada, diperburuk oleh batuk, napas dalam, gerakan tiba-tiba pasien. Batuk kering, menangis. Proses ini secara bertahap bergerak ke jaringan lunak, tulang yang berdekatan. Di dada, infiltrat padat lignus terbentuk, mungkin membentuk fistula. Semua ini menyerupai TBC, yang juga ditandai oleh lesi pada paru-paru, pleura, dan tulang.

Dalam kedua kasus, saat paru-paru berkembang, abses terbentuk. Aktinomikosis rentan terhadap fibrosis cepat. Di paru-paru terdengar suara kering dan basah. Dalam darah, leukositosis tinggi dan peningkatan ESR terdeteksi. Pada radiografi menunjukkan infiltrasi intens, yang menempati segmen atau seluruh bagian. Mengalahkan lebih sering di bagian bawah paru-paru, meskipun lokalisasi mungkin di bagian atas. Pleura menebal, tidak seperti tuberkulosis, tidak ada fokus penyebaran bronkogenik.

Untuk diagnosis, temuan drusen actinomycetes dalam dahak atau keluarnya fistula, pemeriksaan histologis bahan biopsi adalah penting. Untuk mengecualikan TB, diperlukan beberapa pencarian Kantor. Tidak seperti TBC, efek terapeutik yang baik diperoleh ketika menggunakan antibiotik dari kelompok penisilin, aminoglikosida, sulfonamid.

Kriteria diagnostik untuk aktinomikosis:

• perkembangan bertahap penyakit, batuk, derajat rendah atau suhu tinggi, hemoptisis, nyeri dada dari sedang ke sangat kuat, "berapi-api", bergelombang;
• pemadatan kayu dan kelembutan jaringan lunak dada, pembentukan fistula, suara perkusi tumpul, kering dan lembab, suara gesekan pleura;
• X-ray - intensif, homogen, dengan kontur yang jelas gelap pada lobus atau segmen, penebalan pleura, lokalisasi di bagian bawah; terkadang ada osteolisis tulang rusuk, vertebra, periostitis;
• selain paru-paru, ada lesi pleura, kelenjar getah bening, penghancuran struktur tulang dada;
• diagnosis dikonfirmasi oleh deteksi drusen actinomycetes di dahak, keluar dari fistula.

Kandidiasis (kandidiasis) paru-paru - penyakit akut atau kronis yang disebabkan oleh jamur mirip genus Candida. Paling sering, penyakit ini disebabkan oleh Candida albicans, yang secara patogen kondisional bagi manusia, mereka ditemukan pada 30-80% kasus pada orang sehat. Aktivasi dan reproduksi patogen diamati dalam kondisi berkurangnya daya tahan tubuh terhadap latar belakang penyakit kronis yang parah, penggunaan antibiotik dalam dosis besar.

Kriteria diagnostik untuk kandidosis:

• perkembangan akut atau kronis dengan latar belakang penyakit serius dengan penggunaan antibiotik;
• sering dikombinasikan dengan faringitis candidal, glositis, laringitis;
• batuk dengan sedikit dahak lendir, suhu tubuh 37-39,0 ° C,
• hemoptisis;
• rales kering dan basah di atas bagian tengah dan bawah paru-paru, kadang-kadang sama sekali tidak ada;
• radiografi - infiltrasi dengan kontur fuzzy di bagian tengah dan bawah
  paru-paru;
• identifikasi patogen dalam bahan yang diambil selama bronkoskopi;
• dalam darah - reaksi aglutinasi positif dengan antigen patogen ketika pengenceran serum adalah 1: 200 dan lebih tinggi;
• dinamika positif cepat ketika menggunakan obat antijamur.